Дуговидная ретинотомия при макулярных отверстиях. Вынужденное положение после операции
Aneesh Nikhra выдвинула предположение, что при оперативном лечении больших макулярных отверстий, не закрывающихся стандартными методами, можно выполнять послабляющий разрез сетчатки, a S.Charles разработал технику дугообразной ретинотомии. Этот метод никогда не используется при выполнении первичных хирургических вмешательств.
Для выполнения дугообразной ретинотомии височнее макулы используют одноразовые изогнутые 25G DSP ножницы производства компании «Alcon». Разрез выполняется после тщательной сепарации нервных волокон, чтобы избежать их пересечения. Ретинотомический разрез выполняется по дуге 100° от горизонтального височного меридиана, на расстоянии примерно 250 мкм от края макулярного отверстия.
Для полного осушения макулярного отверстия несколько раз осуществляется внутреннее дренирование субретинальной жидкости (ВД СРЖ). Высушивание субмакулярного ПЭС необходимо, чтобы с помощью эффекта поверхностного натяжения обеспечить сохранение необходимого расположения мостика из сетчатки височной области, которая смещается кнутри 25G канюлей с мягким наконечником.
Перемещение сетчатки из височной области придает макулярному отверстию форму овала, вытянутого в вертикальном направлении, и приводит к расширению ретинотомии в конце операции. Диаметр отверстия в горизонтальном направлении заметно уменьшается в этой точке. Замену воздуха газовоздушной смесью (ЗВГВ) с использованием С3F8 или SF6 выполняется в качестве последнего этапа вмешательства. В серии выполненных авторами книги операций было достигнуто полное закрытие макулярного отверстия у 83% пациентов, которых другие хирурги посчитали неоперабельными.
Вынужденное положение после операции по поводу макулярного отверстия
Большинство хирургов рекомендуют пациентам в послеоперационном периоде постоянно или почти постоянно поддерживать положение головы лицом вниз, пока пузырь газовоздушной смеси сохраняет свой размер. Авторы статьи считают, что такого вынужденного положения пациенты должны придерживаться в течение 1 нед. после операции. Пациент может ходить, работать, читать, смотреть телевизор, лежащий на полу, а также ездить на автомобиле (не управлять), выполнять физические упражнения на беговой дорожке или велотренажере.
Хотя пациентов часто беспокоит, как они смогут, сохраняя положение головы лицом вниз, есть, принимать душ, читать или пользоваться туалетом, обычно вынужденное положение не мешает совершать эти действия. Управление автомобилем при сохранении вынужденного положения головы лицом вниз может привести к серьезным последствиям, обсуждение которых выходит за рамки витреоретинальной хирургии.
Для ускорения глиальной пролиферации в макулярном отверстии раньше часто использовали фибрин, сыворотку крови, аутогенный тромбоцитарный концентрат, тромбин, цельную кровь, криопреципитат, а также ТФР-b (говяжий, рекомбинантный и аутогенный). Иногда при этом развивался асептический эндофтальмит, увеит, а также воспалительная ПВР и инфекционный эндофтальмит.
Авторы статьи и многие другие хирурги больше не применяют данные биологические препараты из-за недоказанности их эффективности и присущих им рисков. Freeman и соавт. показали неэффективность применения плазмы крови в контролируемом клиническом исследовании.
Опубликованные результаты небольших серий хирургических вмешательств, выполненных тщательно отобранным пациентам, свидетельствуют о закрытии в 100% случаев маленьких недолго существующих макулярных отверстий. Авторы считают, что в 90% случаев лечение приводит к полному закрытию макулярного отверстия и повышению зрительных функций, этот уровень успешности является устойчивым и воспроизводимым показателем, его можно добиться при использовании смеси воздуха и SF6 для тампонады витреальной полости, выполнении пилинга ВПМ, ЭРМ и основания СТ, а также если пациент поддерживает вынужденное положение головы лицом вниз в течение 1 нед. после операции.
