Дренирование при первичной отслойке сетчатки. Осложнения
Хотя дренирование жидкости было частью методики игнипунктуры по Gonin, оно выполнялось без внимания к разрывам сетчатки и, соответственно, имело прогнозируемо плохие результаты. Rosengren, который вводил воздух интравитреально, также выполнял дренирование. Arruga и Schepens оба дренировали субретинальную жидкость для прилегания нейроэпителия, а также для высвобождения места под уменьшение объема, происходящее при циркляже.
Дренирование также сокращало время выздоровления, что и являлось облегчением для хирурга, и сокращало длительность пребывания в стационаре с недель и месяцев (лечение по Samelsohn).
Schepens прибегал к постельному режиму только при отслойках сетчатки с прилежащей макулой. Для всех остальных отслоек наличие субретинальной жидкости было желательным, так как делало уменьшение объема более эффективным и безопасным: «Во всех остальных случаях пациентам позволяется свободный режим для поддержания сетчатки в отслоенном состоянии до операции, поскольку операция пломбирования склеры, обязательно сопровождающаяся уменьшением объема глаза, требует обильной потери субретинальной жидкости во время операции».
Количество жидкости, удаляемой из глаза, исследовали Thompson и Michels. Объем, вытесняемый лентой шириной 2,5 мм, был равен 0,5 мл; при наличии дополнительных пломб вытесняемый объем мог достигать 2 мл, что составляет 45% объема витреальной полости.
Осложнения дренирования при отслойке сетчатки
Осложнения дренирования включают кровоизлияния, отслойку сосудистой оболочки, ущемление сетчатки, ятроген-ные разрывы сетчатки и инфекцию. Cibis писал о неопределенности исхода выпускания субретинальной жидкости: «Это, вероятно, наиболее опасный шаг в любой из выполняемых в настоящее время операций при отслойке сетчатки, за исключением случаев, где используется методика Custo-dis».
Внутриглазное кровоизлияние (крупное ретинальное, субретинальное или витреальное) отмечалось в 14,4% при дренировании против 3,3% без дренирования. Отслойка хориоидеи произошла в 8,6% при дренировании против 1,6% без дренирования. И кровоизлияние, и отслойка сосудистой оболочки снижали вероятность успешного прилегания сетчатки и хорошего зрения после операции в этом популяционном исследовании. Отек хориоидеи обнаруживался более часто у пожилых пациентов после дренирования, гипотонии, циркляжа, более крупных пломб, более обширной криопексии и более полной обструкции вортикозных вен.
Kreissig, которая выполняла дренирование в 98,7% случаев в период с 1966 по 1969 гг., сообщала о внутриглазных кровоизлияниях (от небольших до крупных) в 15,6%. В 1975 г. Blagojevic, выполнявший дренирование в 96% случаев, обнаружил внутриглазные кровоизлияния в 16% и ущемление сетчатки в 1%. Huebner, выполнявший дренирование в 89% случаев, обнаружил внутриглазные кровоизлияния в 6,9% и ущемление сетчатки в 0,7%. Также в 1975 г. Spalter сообщал о ятрогенных разрывах сетчатки, связанных с дренированием, возникших в 2,3-14,8%, часто сопровождаясь выпадением стекловидного тела в зависимости от используемой методики.
Улучшения техники дренирования включали трансиллюминацию хориоидеи для идентификации крупных сосудов, диатермию, пункцию в стороне от вортикозных и задних длинных цилиарных сосудов, использование микроскопа, применение тракции или неполное дренирование.
Все сообщения о дренировании и его осложнениях ретроспективны. Сложно представить детальный отчет о точном характере субмакулярного распространения крови в протоколе операции. К тому же, как иронично замечал Cibis, «как вы все знаете, хирурги, как правило, не сообщают о своих осложнениях и ошибках, если они не относятся к методике, разработанной другим хирургом». Тем не менее, сообщения о неудачах имеются, и в большинстве случаев неудача связывается с осложнениями дренирования.
Вероятно, что о кровоизлияниях, меньших, чем «крупные», не сообщается. Blagojevic, отмечавший внутриглазные кровоизлияния в 16%, писал: «Важно подчеркнуть, что [внутриглазные кровоизлияния] никогда не были обширными, и что они не сказывались неблагоприятным образом на результатах операций. Гемофтальм и гематома хориоидеи не наблюдались». Существует много модификаций методики дренирования , что подтверждает сложность выполнения бескровной перфорации обильно кровоснабжаемого, воспаленного и гипотоничного сосудистого слоя. За последние 70 лет к рискам добавились также увеличившийся возраст пациентов и широкое использование антикоагулянтов. Возможно, низкая острота зрения после «пломбирования склеры» связана с неопубликованными осложнениями дренирования и слоями едва заметной субретинальной крови под fovea.
