Диплопия, или двоение, чаще всегоявляется результатом рассогласования зрительных осей, например, при смещении или отклонении глаза. Она обычно бывает при гетерофории, недавно начавшейся гетеротропии (особенно вызванной приобретенным параличом нерва) и проптозе. При окклюзии одного глаза диплопия уменьшается; дети с таким нарушением обычно косят глаза, закрывают один глаз рукой или принимают вынужденное положение головы (поворот или наклон) для облегчения этого неприятного ощущения. Такое поведение детей, особенно еще не владеющих речью, — важный признак диплопии.
Начало диплопии у ребенка любого возраста требует немедленного его обследования; она может сигнализировать о возникновении серьезной проблемы, например о повышении ВЧД, опухоли мозга, об увеличении глазничной массы или о бульбоспинальном параличе.
Монокулярная диплопия является результатом смещения хрусталика, катаракты или дефекта сред глаза либо макулы.
При страбизме диплопия возникает оттого, что изображение одного того же объекта падает на два разных участка сетчатки. У ребенка с неустановившимся зрением двоение устраняется процессами, которые могут происходить в коре головного мозга. Такой акттивный процесс называется супрессией и наблюдается только у детей.
Хотя она и устраняет раздражающий симптом двоения, она свидетельствует о потенциальной осведомленности о втором изображении, что заставляет правильно держать оси глаз, как только развивается супрессия, интермиттирующее косоглазие может стать постоянным или косоглазие может проявиться вновь даже после успешного лечения в детстве.
Амавроз у ребенка
Амавроз представляет собой частичную или полную потерю зрения; этот термин обычно применяется к случаям глубокого ухудшения зрения, слепоты или к состояниям, близким к слепоте. Если амавроз имеется с рождения, дифференциальная диагностика включает порок развития, последствие гестационной или перинатальной инфекции, аноксии или гипоксии, перинатальной травмы или генетически обусловленное заболевание, которое может повлиять как непосредственно на глаз, так и на зрительные пути.
В некоторых случаях причину амавроза легко установить при объективном офтальмологическом иследовании: микрофтальм, помутнение роговицы, плотная катаракта, хориоретинальные рубцы, дефекты макулы, дисплазия сетчатки и тяжелая гипоплазия зрительного нерва. Иногда внутреннее заболевание сетчатки можно не обнаружить при первичном офтальмологическом осмотре; примером служит врожденный амавроз сетчатки Лебера. При нем глазное дно выглядит нормальным или почти нормальным некоторое время, пока не появятся офтальмологически определяемые признаки дегенерации сетчатки (отложение пигмента, сужение артериол, бледность диска зрительного нерва).
В таких случаях важна электроретинография, потому что при них электроретинографическая реакция значительно снижена или вовсе отсутствует. Часто при амаврозе дефект не в глазу или оптическом нерве, а в головном мозге, и требуются методы неврологии и нейрорентгенологии, включая КТ или МРТ.
Амавроз у ребенка с изначально присутствующим зрением может быть вызван разными причинами. При отсутствии очевидного заболевания глаз (например, катаракта, хориоретинит, ретинобластома, пигментная дегенерация сетчатки) это могут быть многие неврологические и системные нарушения, влияющие на зрительные пути. Быстро начавшийся амавроз бывает следствием энцефалопатии (гипертония), инфекционных или параинфекционных процессов, васкулита, мигрени, лейкоза, действия токсинов или травмы, а также острой демиелинизации, затрагивающей зрительные нервы, хиазму или головной мозг, повышения ВЧД, быстро прогрессирующей гидроцефалии или дисфункции шунта.
Более медленно прогрессирующая потеря зрения свидетельствует об опухоли (глиома оптического нерва и хиазмы и краниофарингиома) или о нейродегенеративном заболевании.
Клинические проявления ухудшения зрения варьируют в зависимости от возраста и возможностей ребенка, от того, как начинается заболевание, и от масштабности и серьезности нарушения. Первыми признаками амавроза может быть нистагм или страбизм, при этом сам дефект зрения некоторое время остается незамеченным. Первыми проявлениями у очень маленьких детей бывают неуверенность, неловкость и изменения в поведении.
У детей более старшего возраста снижается школьная успеваемость и появляется безразличие к учебе. Дети школьного возраста часто пытаются скрыть свой дефект и при очень медленном прогрессировании заболевания могут не понимать серьезности проблемы; некоторые дети, ощущая изменения в зрении, быстро сообщают об этом.
При любых признаках потери зрения требуется немедленное и тщательное офтальмологическое обследование, всестороннее соматическое обследование, в том числе и неврологическое, проведение электрофизиологических тестов, нейрорент-геноскопических процедур и иногда исследование генетического аспекта и обмена веществ с учетом специальных условий, касающихся образования, социальной и эмоциональной сферы.
