Как известно, основная роль в этиологии внутриглазной инфекции после прободных травм, а также различных операций, сопровождающихся вскрытием полости глазного яблока, принадлежит различным микроорганизмам экзогенного происхождения (микрофлора конъюнктивы и слезного мешка, ранящего предмета, в том числе инородного тела, рук хирурга, хирургических инструментов и т.д.). Однако у некоторых больных с внутриглазной инфекцией, особенно в случаях с неясной этиологией, необходимо уделять должное внимание выявлению возможных источников эндогенного инфицирования глазного яблока.
Такими источниками могут быть полость рта и носа с околоносовыми пазухами, миндалины, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути и др. Методы клинического исследования состояния внутренних органов и их возможности общеизвестны. Обследование больных должно осуществляться в соответствии с установленными правилами пропедевтики. При необходимости больные должны быть осмотрены квалифицированными консультантами других специальностей: отоларингологом, стоматологом, урологом, гинекологом, ревматологом, инфекционистом и др. У всех больных обязательно проводятся клинические исследования крови и мочи.
После выяснения анамнеза у больных с внутриглазной инфекцией необходимо исследовать остроту зрения, по возможности — поле зрения и внутриглазное давление. При невозможности из-за состояния глаза инструментальной тонометрии внутриглазное давление оценивается пальпаторно.
Острота зрения у большинства больных с внутриглазной инфекцией, развившейся после проникающих ранений глазного яблока, обычно значительно снижена. По материалам наших исследований, у 75% больных предметное зрение отсутствует. У большинства остальных имеется остаточное зрение в пределах до нескольких сотых (Южаков А. М.).
Причиной снижения остроты зрения у больных с внутриглазной инфекцией является помутнение внутриглазных жидких сред. В случаях посттравматической инфекции глаза, помимо нарушения прозрачности камерной влаги и стекловидного тела, которое наблюдается в результате воспалительной экссудации, остроту зрения снижают также непосредственные последствия проникающих ранений глазного яблока. Наиболее частыми из них являются травматическая катаракта, отслойка сетчатки, кровоизлияния в полость глаза.
Снижение зрительных функций у больных эндофтальмитом обусловлено также токсическим повреждением сетчатой оболочки в результате воздействия на нее продуктов внутриглазного воспалительного процесса.
Осмотр начинают с оценки состояния век и параорбитальной области лица. Наличие отеков в этой зоне, гиперемия кожи нередко сопутствуют тяжелому инфекционному процессу в полости глаза. Необходимо обратить внимание на отделяемое из конъюнктивальной полости, наличие гноя на ресницах, во внутреннем углу глазной щели. Подобные изменения сопровождают целый ряд воспалительных заболеваний глаз, включая и внутриглазную инфекцию.
При выраженном отеке век, хемозе конъюнктивы осмотр глазного яблока может быть весьма затруднен из-за резкого блефароспазма. В таких случаях необходимо использовать векоподъемники, позволяющие раскрыть глазную щель. Проводят осмотр с использованием методов бокового фокального освещения, исследования в проходящем свете, биомикроскопию и офтальмоскопию.
Из описания клинических признаков гнойного травматического иридоциклита очевидно, что его диагностика не представляет каких-либо существенных трудностей. Характерпые жалобы и типичная объективная симптоматика позволяют поставить диагноз в ранние сроки заболевания.
Ранняя диагностика травматического эндофтальмита, напротив, связана с рядом затруднений. Отек век, хемоз, инъекция сосудов глазного яблока, типичные для травматического эндофтальмита, очень часто наблюдаются и при травматическом иридоциклите. Особенно сходной бывает картина начинающегося эндофтальмита с картиной факогенного иридоциклита. Появление гнойного экссудата в стекловидном теле, позволяющее с уверенностью отдифференцировать переход травматического иридоциклита в эндофтальмит, является поздним симптомом. К тому же, при наличии крови или гипопиона в передней камере, помутнении хрусталика или камерной влаги появление гнойной инфильтрации в стекловидном теле обнаружить визуально (с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии) невозможно.
Данные анамнеза, указывающие на вероятность загрязнения прободной раны глазного яблока, мало помогают в диагностике травматического эндофтальмита. Результаты бактериологического исследования не могут служить основанием для постановки подобного диагноза. С одной стороны, далеко не всегда при наличии гнойного воспалительного процесса даже с использованием метода комплексных посевов с различных объектов удается обнаружить патогенную микрофлору. С другой стороны, даже при клинически здоровой конъюнктиве в 57,6% случаев обнаруживается различная микрофлора, способная стать источником внутриглазного инфекционного воспаления.
Наличие гнойной инфильтрации краев роговичной или склеральной раны имеет определенное значение в диагностике внутриглазной инфекции, но не является основанием для формулировки диагноза эндофтальмита или гнойного иридоциклита.
Опыт показывает, что после хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока при отсутствии таких осложнений, как гнойная инфекция и повреждение хрусталика, боль в глазу обычно стихает, воспалительные явления постепенно идут на убыль, реже удерживаются некоторое время на одном уровне и никогда не прогрессируют. Поэтому усиление боли в глазу, прогрессирование таких изменений, как отек и гиперемия век и конъюнктивы, усиление инъекции глазного яблока, помутнения роговицы, камерной влаги, появление гноя в передней камере следует расценивать как признаки начинающегося травматического эндофтальмита.
К обязательным методам исследования при наличии внутриглазной инфекции в результате прободного ранения глаза относится рентгенологический, позволяющий выявить наличие внутриглазных инородных тел и инородных тел в области орбиты, определить их локализацию. При проникающих ранениях роговицы диагностика мелких инородных тел, локализующихся в зоне угла передней камеры, осуществляется с помощью гониоскопии. Ограничением для этого метода являются нарушение прозрачности роговицы и влаги передней камеры, а также наличие необработанного проникающего ранения глазного яблока.
Наиболее информативным методом определения состояния глубоких отделов глаза (стекловидное тело, сетчатая и сосудистая оболочки) при нарушении прозрачности оптических сред, как правило, сопровождающей внутриглазной инфекционный процесс, является ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить тяжесть инфекционного процесса, составить правильный клинический прогноз, а также при динамическом контроле оценить эффективность проводимого лечения эндофтальмита. При этом В-метод (двухмерная эхография) является более информативным по сравнению с А-методом. Он позволяет судить как о характере помутнений стекловидного тела (плавающие или фиксированные помутнения различной плотности), так и об их топографии (распространенность помутнений, определяющая очаговый или диффузный характер поражения стекловидного тела, локализация их и соотношение с внутренними оболочками глаза).
По мере развития эндофтальмита параллельно с увеличением помутнений в стекловидном теле и их плотности (определяется с помощью квантитативной эхографии) у больных наблюдается прогрессирующее снижение зрительных функций, выражающееся в сужении поля зрения и падении остроты центрального зрения, вплоть до их полной потери. Снижение зрительных функций обусловлено не только нарастающим в результате экссудации помутнением внутриглазных жидких сред, но также и функциональными нарушениями в периферическом отделе зрительно-нервного аппарата.
Критерием объективной оценки степени этих нарушений служат результаты электрофизиологических исследований.
Включение в комплекс обследования больных с внутриглазной инфекцией эхографических и электрофизиологических методов исследования позволяет объективно оценить тяжесть патологического процесса в глазу, рационально подойти к решению вопроса о выборе того или иного консервативного или хирургического способа лечения, а также судить о перспективе функциональной и анатомической сохранности глазного яблока.
Учебное видео осмотра глаза при боковом фокальном освещении
