Детский глазной травматизм: причины, эпидемиология, особенности
Травмы глаз у детей имеют ряд отличительных особенностей, и их выделяют в отдельную группу. По возрасту принято различать следующие группы: 1—3 года; 4—7 лет; 8—12 лет и старше 12 лет. В 60—80-е годы травмы глаз чаще всего диагностировали в младшем школьном возрасте у детей 8—12 лет, составляя, по данным А. В. Хватовой, до 46 % детской травмы [Бушеева Э. М.]. В связи с этим ряд офтальмологов даже предлагали называть детскую травму «школьной» [Тарасова Л. Н., Носаль Т. С.]. В общей структуре глазного травматизма доля детской травмы составляет 10—20 %.
Однако в последние годы зафиксирован рост детского глазного травматизма: например, по данным Уральского ИУВ с 1984 по 1993 г. [Винькова Г. А., Носаль Т. С.], удельный вес детских травм в общей структуре глазного травматизма региона вырос с 21,4 до 27,6 %. Наряду с этим отмечают «омоложение» детских травм — лидирующей возрастной группой становятся дошкольники 4—7 лет. По данным Т. А. Хайвинбо и соавт., на эту группу приходится до 43 % детской глазной травмы. Это можно объяснить сокращением числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения, и безнадзорностью этих детей дома в результате общего ухудшения материального положения населения.
В раннем детском возрасте (до 2 лет включительно) травматизм связан с ознакомлением детей с предметами домашнего обихода, самообучением пользования вилкой, ножницами и т. д. Дети в возрасте 3—4 лет ведут более активный образ жизни. Для них характерны повреждения при падении и ударах о различные предметы. Более старшие дети, в возрасте 5—6 лет, травмируются о сломанные игрушки, палки, ветки, наносят повреждения глаз друг другу, бросая различные предметы.
Начиная с 3 лет выявляют половые различия в травматизме, обусловленные «мужской агрессивностью», что подтверждается результатами исследований, проведенных кафедрой глазных болезней Казанского медицинского университета в 1995—1997 гг. [Бушеева Э. М.].
В более старшем возрасте травмы глаз связаны с играми. Ранящими предметами служат рогатки, луки, стрелы, «ножички», «китайский пистолет», а также взрывы бутылок с карбидом, лампочек, различных горючих и взрывчатых веществ. В этом же возрасте появляются взрывные травмы от различных боеприпасов (патроны, гранаты, взрывпакеты). Нередки повреждения глаз при неорганизованных занятиях спортом, играх на стройках и свалках. При этом половые различия в частоте глазных травм увеличиваются в 7—8 раз.
Для детского травматизма характерна «сезонность»: наибольшее число травм дети получают в весеннее и летнее время.
Резкий всплеск травматизма регистрируют в мае (в конце учебного года) и начале школьных каникул. Дети в это время чаще всего предоставлены сами себе, контроль со стороны школы отсутствует, а контроль со стороны родителей нередко должным образом не налажен.
По характеру повреждения детская травма чаще всего контузионная (до 60 %), однако удельный вес проникающих ранений превышает 1/3 от общего числа травм. При этом изменился характер ранящего предмета. Если раньше это были стекло, палка, выстрелы из рогатки, то в настоящее время чаще всего происходят ранения иглами одноразовых шприцев, стрелами с наконечниками из игл, проволокой, гвоздем, стеклом, ножом или другими предметами. По данным разных авторов, резко увеличилось (в 3—10 раз) количество огнестрельных ранений глаз. Это объясняется в первую очередь бесконтрольным распространением пневматического и газового оружия и его доступностью для детей.
При этом травма глаза бывает комбинированной: проникающее или контузионное ранение глазного яблока с выраженным термохимическим ожогом. Резко увеличилось количество тяжелых травм, составляющих при детской травме более 1/3 случаев. Это намного выше, чем при обычной бытовой или производственной травме.
Для сравнения в США, согласно исследованиям, проведенным в штате Массачусетс в 1988 г., только 8 % обследованных горожан с травмой глаза были детьми до 15 лет [Schein et al.], однако, как и в нашей стране, детские травмы в США являются наиболее тяжелыми. В 36 % случаев отмечали гифему, в 25 % — проникающие ранения глазного яблока. В группе тяжелых травматических повреждений глаз дети составили более 1/3 пациентов. В нашей стране различия в удельном веседетского травматизма в общей структуре травм глаза можно объяснить большей безнадзорностью детей, особенно во внеучебное время.
Травматические повреждения у детей в возрасте до 3 лет имеют некоторые специфические особенности. Вследствие мягкости костной ткани, нежности других тканей незначительные воздействия ранящих агентов могут вызвать очень тяжелые повреждения. Сбор анамнеза и осмотр таких детей крайне сложны, особенно при нанесении травмы родителями или близкими родственниками. К сожалению, об этом часто забывают офтальмологи.
За рубежом с 50-х годов XX в. для характеристики травмы детей в возрасте до 3 лет введен термин «синдром избитого ребенка». Подобный ребенок чаще всего выглядит неопрятно, нередко голоден. Обычно он напуган, мало разговаривает. Имеет кровоподтеки на теле в разных стадиях заживления. Характерно, что при пребывании в стационаре новых кровоподтеков и нарушений не образуется. При обследовании у ребенка обнаруживают переломы и повреждения мягких тканей различной степени тяжести. История, представленная родителями, не соответствует тяжести повреждений, однако, как правило, их наносят или родители, или старшие дети.
Часто это случается в припадке гнева из-за раздражения на поведение маленького ребенка: он постоянно плачет, не желает принимать пищу, создает массу неудобств членам семьи, не желающим понять специфику его психологии. Старшие дети могут избивать младших из ревности. Яркой иллюстрацией этому является библейский Каин, убивший своего младшего брата Авеля.
Обычно выясняется, что ребенок и раньше находился на стационарном лечении в различных медицинских учреждениях. У 1/2 подобных детей обнаруживают повреждения глаз: чаще всего ретинальные и витреальные кровоизлияния, офтальмологические проявления — отек век и тканей орбиты, а также выраженный хемоз.
При прямой контузионной травме глазного яблока обычно наблюдают вывих или подвывих хрусталика, травматический мидриаз, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку, разрывы сетчатки и хориоидеи, реже свежую отслойку сетчатки, переломы костей черепа и орбиты, признаки субдуральной гематомы. При этом у 50 % детей на глазном дне выявляют перивенозные геморрагии в сетчатку, а также обширные преретинальные кровоизлияния. В редких случаях возможны и более тяжелые повреждения.
Часто офтальмолог является первым врачом, осматривающим подобного ребенка. Задача врача — правильно оценить общее состояние и срочно госпитализировать с учетом основного повреждения и обязательным лечением офтальмолога при травматических повреждениях глаз. При выявлении ребенка с подобным синдромом необходимо поставить в известность администрацию лечебного учреждения, а также правоохранительные органы.
У детей старшего возраста травма глаза может быть получена на производстве: производственная практика школьников, обучение в профессионально-технических училищах. В этих случаях необходимо особенно тщательно оформить документацию, так как нельзя исключить возможность судебного разбирательства обстоятельств получения травмы и ее последствий.
Необходимо помнить, что дети нередко утаивают обстоятельства травмы и характер травмирующего агента из-за боязни наказания своих товарищей. В связи с этим сбор анамнеза, а желательно и осмотр лучше проводить без сопровождающих ребенка родителей, родственников и друзей. Это особенно важно при проникающих ранениях глаза с подозрением на наличие внутриглазных инородных тел. Правдивый анамнез позволяет выяснить возможную природу внутриглазных осколков и соответственно повлиять на выбор тактики лечения.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение профессора Р. А. Гундоровой, представленное в ее книге. На консультацию обратилась девочка 12 лет с диагнозом: атрофия зрительного нерва левого глаза. Острота зрения при обращении была равна нулю. Зрение стало снижаться после падения с велосипеда, произошедшего 8 мес назад. При осмотре каких-либо грубых повреждений глаза не обнаружено. Выявлен маленький рубчик длиной около 2 мм под левой бровью с наружной стороны. Диск зрительного нерва белый, атрофичный. Слева имелось незначительное расширение входа в канал зрительного нерва со стороны орбиты, выявленное при рентгенографии. При всестороннем обследовании (рентгенография, эхография, компьютерная томография) инородные тела, какие-либо новообразования орбиты и основания черепа были исключены.
В результате доверительной беседы с ребенком «с глазу на глаз» были уточнены некоторые обстоятельства травмы. Оказалась, что девочка ехала на велосипеде по автомобильной дороге, что категорически запрещали ей родители. Увидев встречный автомобиль, она испугалась и при попытке остановиться свернула на обочину и въехала в заросли придорожных кустов, где и упала с велосипеда. При падении она поцарапала лицо ветками кустарника. Обстоятельства травмы позволили заподозрить наличие в орбите небольшого деревянного инородного тела, фиксированного в костном канале зрительного нерва. Диагностическая орбитотомия подтвердила диагноз. Из костного канала зрительного нерва была удалена веточка растения диаметром 2 мм и длиной 7 мм с заостренным концом.
