Боевые ранения слезных органов: варианты, диагностика, лечение
При ранениях верхнего века, а также верхне-наружного края глазницы может повреждаться и слезная железа. Это повреждение не требует обычно особых хирургических вмешательств. Однако в отдельных случаях, если железа сильно повреждена и выпадает в рану, железу приходится удалять. После повреждения выводных протоков слезных желез иногда развивается кистовидная эктазия выше места закупорки (dacryops), требующая оперативного удаления. В случае образования свища слезной железы после ее ранения его нужно иссечь или коагулировать диатермическим током.
Разрывы слезных канальцев, как упоминалось, имеют место при ранениях и отрывах век во внутреннем углу глазной щели. Если своевременно не сшить концы разорванного канальца, они зарастают рубцом и в дальнейшем могут явиться причиной трудно устранимого нарушения слезоотведения и постоянного слезотечения, особенно после разрыва нижнего канальца. Сшивание разорванного слезного канальца (В. П. Страхов, П. Е. Тихомиров, Б. Л. Поляк и др.) производится следующим образом. Тонкий изогнутый зонд длиной 4,5 см (например, отрезок зонда Боумена №2) вводят через слезную точку в слезный каналец.
Конец зонда появляется в ране. Отыскав в ране вход в медиальный отрезок канальца, вводят в него конец зонда и проводят его в слезный мешок. После этого тщательно сшивается задняя стенка разорванного канальца одним швом из тонкого шелка, а другим таким же швом соединяются края разрыва в передней стенке канальца. Зонд, находящийся в канальце, обеспечивает правильное положение его концов в момент их сшивания. Не следует извлекать зонд до снятия швов (6 дней). Нами сконструирован для этой цели специальный зонд из нержавеющего металла. Внешнее плечо зонда имеет двойной изгиб, благодаря чему хорошо «обтекает» край века и удобно ложится на его кожную поверхность, где и фиксируется полоской липкого пластыря.
Такая форма предложенного нами зонда способствует удержанию его в канальце под повязкой. Горизонтальная часть зонда равна 17 мм, межреберная часть — 3 мм, вертикальная — 30 мм.
Если не удается обнаружить в ране вход в медиальный отрезок разорванного канальца, следует произвести промывание шприцем через верхний слезный каналец под давлением. При этом промывная жидкость может появиться в искомом отверстии (Г. Г. Канбай).
Зашивание разорванного слезного канальца должно производиться офталмохирургом возможно раньше (в армейском госпитале). Если после разрыва канальца образуется его рубцовое заращение, вызывающее упорное слезотечение, в дальнейшем может быть цроизведена попытка восстановить сообщение слезного озера со слезным мешком с помощью той или иной из предложенных для этой цели пластических операций. Техника их приводится в руководствах по глазной хирургии, в специальных монографиях (П. Е. Тихомиров) и журнальных статьях (Б. Л. Поляк, А. А. Колен и др.).
Ранения слезного мешка и слезно-носового канала почти никогда не бывают изолированными. Обычно они обнаруживаются при ранениях боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы, лобного отростка верхней челюсти, гайморовой и решетчатой пазух. Ф. С. Бокштейн справедливо отмечает, что диагностика травматического дакриоцистита в первое время после ранения нелегка. В этом периоде раненые обычно не предъявляют субъективных жалоб на слезотечение, а объективное исследование путем надавливания на область слезного мешка при наличии раны в этой области или поблизости от нее не всегда возможно. По наблюдениям А. Г. Кроля, признаки дакриоцистита обнаруживаются не сразу после ранения, а в среднем через 2—3 месяца.
В результате ранения слезно-носовой трубки обычно развиваются стриктуры в слезно-носовом канале и гнойный дакриоцистит, причем слезный мешок может быть сильно смещен и деформирован рубцами, растянут или, наоборот, сморщен.
В связи с этим при травматическом дакриоцистите особую диагностическую ценность имеет метод рентгенографии слезных путей (Б. Л. Поляк) после заполнения их иодолипо-лом или висмутовой кашицей. Па передней и боковой рентгенограммах удается точно определить форму, величину и положение слезного мешка, наличие дивертикулов его стенки, отношение мешка к окружающим костям, удается выявить наличие внутреннего свища слезного мешка, а иногда также необычное расположение наружного свища. Все это помогает правильно выбрать оперативное вмешательство и успешно осуществить его (в госпитале фронтового или внутреннего района).
Целесообразно сделать дакриоцисториностомию с образованием широкого костного соустья. Если наложение швов на слизистые мешка и носа оказывается невозможным, следует закончить операцию без этих швов.
В тех случаях, когда слезный мешок очень сильно деформирован и имеет ответвления (дивертикулы), вместо дакриоцисториностомии приходится делать каналикулориностомию: создают широкое отверстие в кости и иссекают слизистую носа, после чего слезный мешок полностью удаляют, а через соустье проводят тампон (Ф. С. Бокштейн), смазанный синтомициновой мазью (или резиновую дренажную трубку). Один конец тампона или трубки остается в ране вблизи от устья слезных канальцев, а второй выступает из ноздри. Тампон удаляют через 3—5 дней; резиновую трубку можно оставлять на 7—10 дней и ежедневно производить промывание через нижнюю слезную точку. При хорошей функции слезных канальцев эта операция может восстановить слезоотведение.
В последнее время П. Е. Тихомиров рекомендует при дакриоцисториностомии, производимой по поводу травматического дакриоцистита, проводить через каналец капроновую нить с выведением ее в нос, что может предупредить заращение соустья между канальцем и носом.
По данным нашей клиники (И. А. Завьялов), для той же цели больше подходят пучки конского волоса, легко проводимые через верхний и нижний канальцы с помощью полого зонда Вебера или, лучше, с помощью иглы ПС, предложенной В. П. Пивоваровым. Концы нитей, выведенные из ноздри, связываются с концами, выступающими из верхней слезной точки. Концы нитей, выступающие из нижней слезной точки, фиксируются пластырем на лбу. Это предупреждает выворот слезных точек. Все нити удаляются не ранее чем через 15—20 дней (время, достаточное для стойкой эпителиза-ции соустья между канальцами и носовым ходом).
Экстирпация слезного мешка без образования соустья показана лишь в тех случаях, когда грубые рубцовые изменения во внутреннем углу глазной щели, в слезных канальцах или в полости носа исключают возможность восстановления слезоотведения с помощью дакриоцисториностомии. Техника экстирпации мешка в этих случаях также не легка. Чтобы облегчить обнаружение стенок смещенного и деформированного мешка и помочь полному их удалению, рекомендуется за несколько минут до операции ввести в полость мешка 1% водный раствор метилеиовой синьки или бриллиантовой зелени.
Однако одновременно с такой экстирпацией слезного мешка в части случаев удается восстановить слезоотведение с помощью предложенной нами операции (лакориностомия с последующим постоянным ношением слезного протеза — канюли, изготовляемой из легкой пластмассы и соединяющей слезное озеро со средним носовым ходом).
