Сравнение ауто- и аллокератопластика рубцовых бельм глаза у детей. Особенности
Для сравнения эффективности реконструктивных сквозных ауто- и аллокератопластик были изучены результаты клинического их применения у детей с груборубцовыми бельмами роговиц после тяжелых проникающих ранений. Клиническая картина оперированных детей в обеих группах была сходной.
IV степени, когда указанные повреждения сопровождались патологией стекловидного тела. Грубая рубцовая патология переднего отдела глаза обусловливала развитие вторичной глаукомы у 25% детей, при этом у 20 % имелось растяжение оболочек глаза, а у 11 % — повышение офтальмотонуса, достигавшего 28—36 мм рт.ст. После предварительно произведенных антиглаукоматозных фильтрующих операций гипотензивный эффект наблюдался только у 3 из 10 детей.
У 33 детей была проведена частичная сквозная аллокератопластика трепанами ФМ-Ш и ФМ-IV с диаметром режущей коронки от 4 до 10 мм, чаще (у 22 из 33) диаметром 5—6 мм. Имплантировались донорские трансплантаты со сроком консервации 1—2 сут по методу акад. В.П.Филатова.
Из-за опасения мутного приживления донорского трансплантата мы стремились наряду с уменьшением его размера по возможности ограничить объем реконструктивных вмешательств на поврежденных тканях. Через трепанационое отверстие производились синехиотомия в 54,5 % случаев, иридопластика и корепраксия — в 63,6 и 9,1 %, экстракция травматической катаракты — в 66,7 %, передняя витрэктомия — в 15,2 %, задняя склерэктомия в сочетании с трепаноциклодиализом — в 9,1 % случаев.
У 67 детей реконструкция переднего отдела глаза осуществлялась на базе сквозной ротационной аутокератопластики. Исключение реакции несовместимости тканей позволяет расширить объем реконструктивных вмешательств, а при показаниях — производить одновременную имплантацию ИОЛ. Нами применялись трепаны ФМ-Ш больших диаметров — от 7 до 9 мм, более часто — у 55 из 67 детей 7,5—8 мм. Только у одного ребенка (1,5 %) была произведена ротационная аутокератопластика в чистом виде. Как правило, в 98,1 % случаев оперативное вмешательство носило комплексный характер и включало синехиотомию (95,5 %), иридопластику и корепраксию (76,1 и 13,4 %), удаление кисты радужки (1,5 %), экстракцию катаракты (83,6 %), переднюю витрэктомию (13,4 %), имплантацию ИОЛ (6,0 %).
Очевидно, что характер и частота вмешательств в этих группах больных были не одинаковы, поскольку определялись исходным состоянием глаз, опасностью помутнения трансплантата и различными размерами трепанационного отверстия. При аутокератопластике объем реконструктивных вмешательств был несколько шире: чаще производились синехиотомия, иридопластика, экстракция катаракты.
В ходе выполнения аутокератопластики у 4 детей была одномоментно имплантирована ИОЛ, что не проводилось при аллокератопластике. Возможность применения трепанов больших диаметров, необходимых для производства эффективной ротации с целью перемещения прозрачной периферии роговицы в оптическую ее зону, наличие широко открытого операционного поля и свободного доступа к нижележащим патологически измененным тканям, особенно к рубцам и швартам, позволяли оперировать наиболее щадящим способом — под непосредственным зрительным контролем почти на всем протяжении патологического образования, что положительно сказывалось на исходах операции. Поэтому, несмотря на расширенный объем вмешательств, удобство хирургического подхода обусловливало меньшее число осложнений при производстве самой операции, что, естественно, влияло на частоту и характер осложнений, развивающихся впоследствии.
Широкий доступ через большое трепанационное отверстие при аутокератопластике и щадящие манипуляции позволили избежать при проведении синехиотомии, иридопластики и корепраксии значительных кровотечений из новообразованных сосудов рубца и радужки, а при удалении травматических, большей частью полурассосавшихся катаракт избежать выпадения стекловидного тела и сохранить заднюю капсулу хрусталика у 44 (65,7 %) из 67 детей. У одного ребенка с обширным и грубым рубцом роговицы и полным заращением зрачка в рубце благодаря разработанной методике после разъединения передних синехий и формирования зрачка удалось обнаружить прозрачный хрусталик и сохранить его интактным.
Осложнения во время выполнения реконструктивной аллокератопластики были отмечены в 24,2 % случаев — чаще это было выпадение стекловидного тела при удалении травматической катаракты (12,0 %), кровотечение при разъединении передних синехий (6,1 %) и самопроизвольное вскрытие задней капсулы хрусталика (6,1 %).
При реконструктивной аутокератопластике осложнения отмечались значительно реже — в 11,9 % и ограничились выпадением стекловидного тела, которое наступило в ходе удаления пленчатых катаракт, плотно спаянных с передней пограничной мембраной стекловидного тела. Выпадение стекловидного тела в таких ситуациях можно считать «запланированным» осложнением, поскольку оно обусловлено исходным состоянием травмированного глаза. Несмотря на большую частоту и объем произведенных синехиотомий — 95,5 %, больших, длительных кровотечений при этом не наблюдалось, что мы объясняли удобством подхода к спайкам — при отвороте роговичного диска и оптимальным способом разъединения синехий, осуществляемым под визуальным контролем в условиях широкого доступа при больших трепанационных отверстиях.
Осложнения в послеоперационном периоде при оптико-реконструктивной аллокератопластике были отмечены у 90,9 % оперированных детей. Чаще других — в 42,4 % случаев имела место реакция тканевой несовместимости с воспалительными проявлениями, выраженной экссудативной реакцией, в 21,2 % наблюдались рецидивы передних синехий, в 6,1 % — рецидивы кровоизлияний в переднюю камеру, в 9,1 % развилось заращение зрачка, еще в 9,1 % имело место резкое повышение офтальмотонуса. В целом из 33 пересаженных донорских трансплантатов вследствие реакции тканевой несовместимости у 2 (6,1 %) детей трансплантат помутнел, у 12 (36,4 %) имелось полупрозрачное приживление и у 19 (57,5 %) было получено прозрачное приживление.
В отдаленные сроки после реконструктивной аллокератопластики осложнения были отмечены у 12 (92,3 %) из 13 наблюдавшихся детей. Основной причиной развития осложнений явился хронический воспалительный процесс оболочек глаза, обусловленный продолжающейся реакцией несовместимости, что привело к помутнению трансплантата еще у одного ребенка, развитию «болезни» трансплантата у другого, помутнению стекловидного тела в одном случае и повышению офтальмотонуса — в другом. У одного ребенка с грубыми Рубцовыми изменениями переднего отдела глаза, буфтальмом и подозрением на отслойку сетчатки после проведения сквозной аллокератопластики и трепаноциклодиализа с гипотензивной целью развилась субатрофия глаза.
В целом из 13 детей, наблюдавшихся в отдаленные сроки после аллокератопластики, только у 5 (26,3 %) донорские трансплантаты оставались прозрачными.
Осложнения в послеоперационном периоде при реконструктивной аутокератопластике были отмечены только у двух больных (3 %) — заращение зрачка и рецидив передних синехий. В основном послеоперационный период, несмотря на значительный объем вмешательств, протекал гладко, что позволяло обойтись без системного применения кортикостероидов и иммунодепрессантов и ограничиться их местным применением. В результате вмешательств у всех детей удалось восстановить нормальные анатомические соотношения травмированных тканей переднего отдела глаза — передняя камера сохранялась равномерно глубокой, образованные зрачки занимали центральное положение, перемещенные рубцы роговицы располагались в периферических ее отделах. Все ротированные диски сохранили прозрачность, значительно улучшился косметический вид глаза.
Восстановление нормальных анатомических соотношений позволило нормализовать офтальмотонус у всех 15 детей с вторичной глаукомой, при этом у трех из них предварительная фильтрующая антиглаукоматозная операция была неэффективна.
У детей с реконструктивной ротационной аутокератопластикой в отдаленном периоде наблюдений осложнения встречались значительно реже — у 19 (37,3 %) из 51 и носили они качественно иной характер. Так, ни в одном случае не было отмечено помутнения аутокератотрансплантата и рецидива передних синехий. Только у 5,9 % больных наступившее зара-щение зрачка могло быть обусловлено экссудативной воспалительной реакцией оболочек глаза. У 17,6 % наблюдалось развитие вторичной катаракты за счет уплотнения сохраненной фиброзно измененной задней капсулы полурассосавшегося хрусталика, у 2,0 % прогрессировала травматическая катаракта, в 11,8 % случаев развилось косоглазие. ВГД у всех детей оставалось в пределах нормы.
Характер осложнений, развившихся в послеоперационном и отдаленном периоде наблюдений, обусловил необходимость проведения дополнительных вмешательств: у 7 человек была произведена ИАГ-лазердисцизия вторичной катаракты, у 6 — операция по устранению косоглазия, у 4 — формирование зрачка окутомом, у 1 — закрытая витрэктомия.
В послеоперационном периоде только у 1 из 33 оперированных детей было получено зрение, равное 0,1. В отдаленном послеоперационном периоде высокая острота зрения, равная 0,4, была достигнута у 1 ребенка с прозрачным хрусталиком и небольшим по размерам (5 мм) прозрачным сквозным аллотрансплантатом, еще у 2 детей она составила 0,1 и 0,2.
Результаты реконструктивной аутокератопластики, как непосредственно после операции, так и в отдаленном периоде, были более обнадеживающими. Так, при выписке из стационара у 20 (29,8 %) из 67 детей острота зрения равнялась 0,1 — 1,0, у 9,0 % из них 0,3—1,0. В отдаленном периоде наблюдения оптические результаты реконструктивной аутокератопластики продолжали улучшаться. Так, зрение 0,1 — 1,0 имело место почти у половины (24 из 51) оперированных больных — в 47,0 % случаев, при этом высокое зрение (0,3—1,0) было у 12 детей — в 23,5 %.
На приведенных рисунках представлены исходное состояние глаз детей с рубцовыми бельмами и результаты проведенных алло- и аутокератопластик в различные сроки после операции.
Показатели остроты зрения, полученные после реконструктивных вмешательств на глазах детей с рубцовыми бельмами, не всегда полностью отражали эффект операций, что могло быть обусловлено, например, развившейся амблиопией. Поэтому для сравнительной оценки результатов реконструктивных алло- и аутокератотрансплантаций мы проанализировали полученный оптико-анатомический эффект с учетом степени прозрачности прижившего трансплантата, отсутствия передних синехий, восстановления правильной формы зрачка, отсутствия катаракты.
При реконструктивной аллокератопластике непосредственный оптико-анатомический эффект был достигнут у 14 (42,4 %) из 33 подвергавшихся операциям детей. Объясняется это тем, что у 14 детей имело место мутное и полупрозрачное приживление донорских трансплантатов, у 5 — наблюдался рецидив передних синехий, у 3 — наступило заращение зрачка, у 2 — рецидив передних синехий при прозрачном приживлении трансплантата. Указаные осложнения и определили процент успеха — 42,4+8,7 % оптико-анатомического эффекта.
При реконструктивной ротационной аутокератопластике оптико-анатомический эффект был получен у 65 (97,0 %) из 67 подвергавшихся операциям детей. Только у одного ребенка наступил рецидив передних синехий и у второго — заращение зрачка, поэтому оптико-анатомический эффект был высоким и составил 97,0±2,1 %.
При статистической оценке этих показателей (97,0 ±2,1 % и 42,4±8,7 %) очевидна большая разница — 54,6±8,9 %, что указывает на несомненное преимущество реконструктивной аутокератопластики.
В отдаленном периоде положительный оптико-анатомический эффект аллокератопластики составил 30,8 ±13,3 %. Снижение эффекта объясняется тем, что из 13 больных только у 5 донорский трансплантат оставался прозрачным, у остальных 8 имелось мутное и полупрозрачное приживление.
При реконструктивной аутокератопластике оптико-анатомический эффект достигал 94,1±3,3 %, у 3 из 51 больного произошло заращение зрачка. Разница в показателях успеха операций составила 63,3±13,7 %, что также свидетельствует о высокой достоверности полученных данных.
Оба проведенных анализа — по оптическим показателям и оптико-анатомическим результатам вмешательств с высокой степенью достоверности свидетельствуют об эффективности реконструктивной аутокера-топластики как нового метода восстановления зрения у больных с рубцовыми бельмами.
Особенностями метода являются прежде всего исключение реакции несовместимости тканей и разобщение раневых поверхностей, что предупреждает рецидив развития спаек переднего отдела глаза. Широкое раскрытие операционного поля позволяет выполнять сложные операции по восстановлению нормального взаимоотношения поврежденных тканей и по восстановлению прозрачности оптических сред. Все это в комплексе способствует восстановлению утраченного зрения, предупреждению, а в ряде случаев нормализации нарушений регуляции офтальмотонуса, а также улучшению косметического вида глаз с рубцовыми бельмами травматической этиологии.
