При полном выключении одной сетчатки (например, при облитерации центральной артерии), а также при полном перерыве проводимости одного зрительного нерва наряду со слепотой глаза на этой стороне возникает амавротическая неподвижность зрачка. Состоит она в следующем. При освещении слепого глаза зрачки обоих глаз остаются неподвижными. При освещении видящего глаза сужается зрачок как на этом глазу (прямая реакция зрачка на свет), так и на другом, неосвещенном, слепом глазу (непрямая, содружественная реакция зрачка на свет). Точно так же наступает сужение зрачков на обоих глазах и при установке вблизь.
В чрезвычайно редких случаях наблюдается слабая прямая реакция зрачков на свет при полной слепоте; в отношении происхождения этой реакции зрачков мнения еще расходятся. Точно так же в редких случаях при поражениях зрительного нерва наблюдается восстановление зрительных функций без восстановления прямой реакции зрачков на свет. На этих вопросах мы здесь останавливаться не будем.
Амавротическая неподвижность зрачка является бесспорным подтверждением указаний больного на слепоту одного глаза (не надо забывать при этом о возможности существования задних синехий и двусторонней пупиллотонии), Если при этом глазное дно нормально, то это указывает с несомненностью на поражение зрительного нерва между глазом и хиазмой.
Между нормальной реакцией зрачка на свет и амавротической неподвижностью имеется ряд промежуточных состояний, начиная от легчайших до резко выраженных расстройств реакций зрачка на свет. Обусловлено это различной интенсивностью и экстенсивностью вызывающих их поражений. В тех случаях, когда зрительный нерв и сетчатка поражены на обоих глазах не в одинаковой степени, анализ этих зрачковых расстройств еще больше усложняется. Вышеупомянутые промежуточные стадии зрачковых расстройств обозначаются как амблиопическая вялость зрачка (amblyopische Pupillentragheit), наличие которой в основном выявляется таким же образом, как и амавротическая неподвижность зрачка.
Амблиопическая вялость зрачка выражается в следующем. При освещении амблиопичсского глаза на обоих глазах отмечается вялая реакция с небольшим сужением зрачков; при освещении нормально функционирующего глаза реакция зрачков на свет на обоих глазах живая и сужение их при этом значительно.
В случаях, когда вялость реакции зрачка на свет едва намечена, распознавание ее и отграничение от нормальной реакции затруднительно. В этих случаях, а также и при подозрениях на функциональную амблиопию, истерию, аггравацию и симуляцию обычно удается путем исследования реакции расширения зрачка при затемнении выявить органический или неорганический характер заболевания. Мы поясним это на наиболее частом примере одностороннего ретробульбарного неврита.
1. Больной смотрит на яркий источник света, находящийся от него на расстоянии 1 м; при этом диаметр обоих зрачков одинаков. (Разница в ширине зрачков до до 0,25 мм встречается часто и является физиологической. При резком освещении обоих глаз справа или слева иногда зрачок на стороне источника света несколько уже; это также физиологическое явление.)
2. В то время как больной продолжает фиксировать источник света:
a) прикрывают хуже видящий глаз; при этом зрачок другого глаза несколько (незначительно) расширяется;
b) открывают хуже видящий и одновременно прикрывают лучше видящий глаз. В этот момент отмечается заметное расширение зрачка амблиопичсского глаза (содружественная реакция расширения зрачка).
3. В опыте, описанном под номером 2, после прикрывания глаза в течение сколо 10 секунд измеряется зрачок открытого глаза (при помощи пупиллометра Габа или прозрачной миллиметровой линейки). При этом устанавливается значительная разница в ширине зрачков, доходящая до 2 мм. Более широким является зрачок амблиопичного глаза (проба на псевдоанизокорию по Кестенбауму).
Объяснение этих феноменов состоит в следующем Пупилломоторная «сила» обеих сетчаток в норме относится друг к другу, как 1:1. При одностороннем ретробульбарном неврите это соотношение меняется; пусть оно будет, например, 0,2: 1. Поэтому выпадение уменьшенной до 20% пупилломоторной силы амблиопического глаза (при закрывании его) скажется на рефлексе расширения в значительно меньшей степени, чем выключение пупилломоторной силы (100%) здорового глаза.
Положительный результат этих тестов говорит за органическую и против функциональной природы заболевания. Отрицательный результат, однако, отнюдь не является достаточным доказательством неорганического характера процесса (см. ниже). Другие варианты пупилломоторных явлений в связи с поражениями зрительных нервов понятны на основании вышеизложенного. При поражениях обоих зрительных нервов (воспаление или сдавление опухолью) к двусторонней резко выраженной вялости зрачков присоединяется умеренный или резко выраженный мидриаз.
И у больных с полной слепотой обоих глаз на почве заболевания зрительных нервов можно выявить реакции зрачков на установку вблизь, если им только удается фиксировать свой палец или какой-нибудь расположенный вблизи «воображаемый» предмет.
