Нарушение чувствительности роговицы. Изменение глазного дна
Нарушение чувствительности роговицы чаще отмечают при злокачественных опухолях и невриноме орбиты, при псевдотуморе, отечном экзофтальме в стадии декомпенсации. Основной его причиной являются компрессия цилиарных нервов увеличивающейся патологической тканью либо развитие опухоли из элементов самих нервов. Анестезия роговицы при агрессивно растущих злокачественных опухолях или декомпенсированном отечном экзофтальме приводит к появлению неуклонно прогрессирующей язвы роговицы.
Изменение глазного дна. Изменения в диске зрительного нерва при заболеваниях орбиты различного генеза встречаются в 30-50% случаев. Застойный диск зрительного нерва и его атрофия обычно развиваются при локализации патологического процесса внутри мышечной воронки, при инфильтративно растущих злокачественных опухолях орбиты или разлитом воспалительном процессе. В дифференциальной диагностике решающая роль принадлежит скорости снижения зрительных функций.
Так, при иараневрально расположенных опухолях, приводящих к возникновению застойного диска зрительного нерва, зрительные функции длительное время сохраняются неизмененными, а атрофия зрительного нерва наступает спустя многие годы. Напротив, при опухолях зрительного нерва (менингиома, глиома) снижение остроты зрения и изменения поля зрения нередко предшествуют появлению патологических изменений на глазном дне и экзофтальма. Частота изменений в диске зрительного нерва, их особенности обусловлены тремя причинами: характером и скоростью прогрессирования патологического процесса, а также его локализацией.
При доброкачественных новообразованиях орбиты в случае локализации процесса во внутреннем хирургическом пространстве (ближе к вершине орбиты) развивается типичный застойный диск зрительного нерва. Причинами его появления являются частичная компрессия зрительного нерва с затруднением аксоплазматического тока, отек нервных волокон и ганглиозных клеток.
При злокачественных опухолях или диффузных патологических процессах иного генеза срок появления изменений в диске зрительного нерва зависит от скорости распространения процесса и увеличения в объеме содержимого орбиты.
Злокачественные опухоли с агрессивным ростом, псевдотумор и эндокринная офтальмопатия в стадии активного процесса характеризуются быстрым увеличением в объеме содержимого орбиты, на глазном дне рано появляются отек ткани диска зрительного нерва, резкий венозный стаз и кровоизлияния. Снижение зрения быстро прогрессирует.
Патогенез застойного диска зрительного нерва можно представить следующим образом. Первоначально происходит компрессия зрительного нерва, нарушается кровообращение в нем, появляются условия для гипоксии нервных волокон и ганглиозных клеток. По мере прогрессирования патологического процесса в орбите может полностью прекратиться аксоплазматический ток в стволе зрительного нерва, нарушиться поступление церебральных трофических факторов к ганглиозным клеткам сетчатки. Нельзя исключить и образование нейротоксинов.
Это приводит к тяжелой гипоксии, угнетению, а позднее и гибели ганглиозных клеток сетчатки, что сопровождается прогрессирующим ухудшением зрительных функций.
Уменьшение клинических симптомов, повышение остроты зрения на фоне успешного лечения подтверждают гипотезу развития оптической нейропатии при быстропрогрессирующих патологических процессах в орбите.
Поперечная исчерченность сетчатки, наблюдаемая между диском зрительного нерва и макулярной областью, расценивалась ранее И. И. Меркуловым как признак злокачественной опухоли. Наши многочисленные и многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что поперечная исчерченность сетчатки, по сути являющаяся складчатостью мембраны Бруха (базальной, или стекловидной, пластинки), может возникать как при злокачественных опухолях, так и при псевдотуморе, отечном экзофтальме и даже при быстроувеличивающихся гемангиомах или невриномах орбиты.
Этот признак часто сочетается с застойным диском зрительного нерва и возникает, на наш взгляд, лишь при патологических процессах, локализующихся в переднем отделе мышечной воронки и компримирующих задний полюс глаза.
