Жалобы на двоение в глазах. Ограничение движений глаза
Диплопия и ограничение подвижности глаза при новообразованиях орбиты имеют обычно механическую природу. Ограничение движений глаза при инкапсулированных опухолях всегда направлено в сторону локализации опухоли, иначе говоря, в сторону, противоположную смещению глаза, и оно никогда не превышает 1/2 полного нормального объема движений глаза по данному направлению.
Слабость ротации глаза может быть признаком появления мышечной контрактуры и при отсутствии экзофтальма, в то время как при новообразованиях орбиты ограничение подвижности глаза замечают только при выраженном экзофтальме. Внезапное появление ограничения подвижности экстраокулярной мышцы (или нескольких мышц) на фоне внешнего благополучия может быть предвестником метастатической опухоли или первичной рабдомиосаркомы.
Другие злокачественные опухоли, сдавливая нервные стволы и прорастая в одну или несколько экстраокулярных мышц, также приводят к ограничению движений глаза, но появляются эти нарушения уже на фоне экзофтальма. При злокачественных опухолях по мере увеличения их объема может развиться полная офтальмоплегия с изменением положения глаза (экзофтальм или энофтальм).
Конечно, офтальмоплегии могут манифестировать и другие, неопухолевые заболевания. Например, при тромбофлебите орбитальных вен (особенно при варикозе орбиты) офтальмоплегия появляется внезапно, соггровождается сильной болью в орбите и одноименной половине головы. Идиопатический миозит, идиопатические кровоизлияния в одну из наружных мышц глаза (чаще нижнюю), паразиты (преимущественно филярии), локализуясь в одной из наружных мышц глаза, могут проявляться первоначальной диплопией.
Ограничение подвижности глаза и диплопия, главным образом по вертикали, обычно предшествуют появлению экзофтальма у больных эндокринной офтальмопатией. В подобных случаях сложно дифференцировать нейропаралитическую природу нарушения функции экстраокулярной мышцы от механической. Появление диплопии с ограничением подвижности глаза, боли, которая нарастает параллельно увеличению экзофтальма, характерно для первичных злокачественных опухолей.
Метастатические опухоли, локальные спонтанные кровоизлияния в мышцу первоначально проявляются диплопией и ограничением подвижности глаза. И только позже присоединяются симптомы смещения глаза, экзофтальм и боль.
Изменение положения глаза в орбите
Оценивая положение глаза в орбите, крайне важно дифференцировать его смещение от ротации. Ротация, или отклонение, глаза наблюдается при параличе глазодвигательных нервов либо в результате поражения одной из экстраокулярных мышц. Последнее можно расценить как признак, патогномоничный для эндокринной офтальмопатии.
Смещение глаза по вертикали или горизонтали вместе со смещением зрительной оси возникает при наличии объемного процесса в переднем отделе орбиты. Степень и направление смещения глаза зависят от размера патологического процесса и его локализации.
Экзофтальм (проптоз, протрузия) — это смещение глаза кпереди в результате заполнения полости орбиты за глазом дополнительной тканью. Его классифицируют как стационарный, интермиттирующий и пульсирующий.
Репозицию, или смещение глаза в глубь орбиты, можно исследовать с помощью орбитотонометров либо мануально. Обследование больного лучше проводить в горизонтальном положении на спине. При мануальном исследовании тремя пальцами через закрытые веки охватывают передний отдел глаза (но не роговицу!) и постепенно смещают его кзади в глубь орбиты. При неизмененных орбитальных тканях удается репонировать глаз на 5-6 мм. Чем больше давление, тем глубже репонируется глаз в орбиту.
Степень репозиции зависит от локализации и характера патологического процесса. Она практически невозможна при злокачественных опухолях орбиты, инкапсулированных опухолях, локализующихся непосредственно за глазом, у больных с псевдотумором и эндокринной офтальмопатией. При расположении патологического очага у вершины орбиты репозиция глаза в начале достаточно свободная, но по мере смещения глаза в глубь орбиты становится затрудненной.
Следует помнить, что репозиция глаза противопоказана при заболеваниях роговицы, дислокациях хрусталика, гифеме и гемофтальме, при наличии изменений на глазном дне типа ретиношизиса, отслойки сетчатки, острой непроходимости в сосудах сетчатки и зрительного нерва, а также при высокой миопии.
