Хроническая лимфоцитарная лейкемия - клиника, стадии
Различают две формы хронической лейкемии: хроническая лимфоцитарная (лимфатическая) лейкемия (ХЛЛ) и ХГЛ. В исключительно редких случаях они возникают у людей моложе 40 лет, в то время как после 40 лет могут проявиться у людей любой возрастной группы, будь то представители среднего или пожилого возраста.
Хроническая лимфоцитарная лейкемия почти всегда является хронической неопластической пролиферацией малых В-лимфоцитов. Эти В-клетки, возможно, являются ранними предшественниками в пути дифференциации В-клеток. Иммуноглобулины классов IgM и IgD присутствуют в небольших количествах в клеточной мембране, но цитоплазматические иммуноглобулины не определяются.
У многих пациентов в моче обнаруживают свободные легкие цепи иммуноглобулинов. С того момента, как начинается клональная пролиферация опухоли, каждая клетка клона несет на своей поверхности сходные молекулы иммуноглобулинов со сходным типом легких цепей.
Фенотипически эти В-клетки сходны с В-клетками оболочки лимфатических узлов. Хромосомные нарушения представлены трисомией 12 и делецией 13q14 (ген ретинобластомы). Оба случая прогностически неблагоприятны. Суперэкспрессия гена bcl-2 приводит к подавлению апоптоза.
Клиническая картина хронической лимфоцитарной лейкемии
На момент постановки диагноза свыше 25% пациентов не имеют симптомов. Эту болезнь обнаруживают, потому что лимфоцитоз указывает на незначительные изменения в количестве клеток крови или потому, что при осмотре выявляют увеличение лимфоузлов или селезенки.
У других пациентов проявляются симптомы из-за значительного увеличения шейных и других лимфоузлов, появляются утомляемость и недомогание из-за умеренной анемии, инфекции как следствие снижения иммунитета, болезненность увеличенной селезенки или синяки и кровотечения по причине тромбоцитопении.
При врачебном осмотре выявляются безболезненные увеличенные лимфоузлы, резиноподобные и подвижные. Многие группы лимфоузлов поражены болезнью (в отличие от большинства лимфом), и селезенка часто пальпируема. Тяжелая спленомегалия нетипична, инфаркт селезенки встречается гораздо менее часто, чем при ХГЛ.
Диагноз ставят на основании подсчета элементов крови. Он показывает повышенный тотальный WBC, который может быть даже очень высоким — 500-1000 х 109/л, но чаще ниже 100 х 109/л. Диагноз должен рассматриваться, когда число лейкоцитов превышает 10 х 109/л.
Дифференциальный подсчет показывает чрезмерно повышенное содержание малых лимфоцитов, которые обычно имеют нормальную морфологию, но иногда выглядят несколько крупнее с более мелкими зрелыми ядрами. Наличие разрушенных клеточных ядер дает основание предполагать скорее диагноз лимфомы из клеток фолликулярного центра (фолликулярная лимфома), чем ХЛЛ.
Пролимфоцитные лейкемические клетки крупнее, с более развитой цитоплазмой и отдельным заметным ядром. Ворсистые клетки обычно легко различимы. Иногда необходима биопсия лимфоузлов.
При ХЛЛ биопсия выявляет диффузные инфильтраты с мелкими, хорошо дифференцированными лимфоцитами. Аспирация и биопсия костного мозга при ХЛЛ показывает явное диффузное увеличение количества малых хорошодифференцированных лимфоцитов. Анализа крови в большинстве случаев для диагноза достаточно.
Иногда лимфоцитоз проявляется незначительно и поэтому не ясно, чем болен пациент — ХЛЛ или это реактивный лимфоцитоз? Такую проблему сейчас в большинстве случаев можно решить, исследуя поверхность клеток на наличие обрывков легких цепей и присутствие белка CD5. При ХЛЛ все клетки идентичны и образуют обрывки легких цепей одного типа (к или 1), в то время как при реактивном лимфоцитозе присутствуют оба типа легких цепей иммуноглобулинов.
Наличие анемии варьирует и, когда она есть, выявляются распространенные инфильтраты костного мозга. Иногда присутствует аутоиммунная гемолитическая анемия. Число тромбоцитов бывает снижено в результате инфильтрации в костном мозге, увеличения селезенки и химиотерапии, а иногда и по причине аутоиммунной тромбоцитопении. У многих пациентов отмечается подавление синтеза иммуноглобулинов с выраженной гипогаммоглобулинемией, которая приводит к возрастанию восприимчивости к инфекциям.
Стадии хронической лимфоцитарной лейкемии
Может показаться противоречивым разбиение лейкемии на стадии. Однако показано, что простейшая классификация стадий, базирующаяся на клинических симптомах и подсчете элементов крови, имеет прогностическое значение. Эти обозначения стадий приведены в таблице ниже. Худшие прогностические категории (III—IV) имеют большую степень повреждения костного мозга.
