Методика химиотерапии плоскоклеточного рака головы и шеи - эффективность
Как хирургический метод, так и лучевая терапия эффективны в лечении локализованных сквамозных раков головы и шеи, даже в случае поражения лимфатических узлов. Однако прогноз для больных с рецидивами опухоли или для случаев диссеминированного процесса остается крайне неблагоприятным. Первые попытки использовать химиотерапию цитотоксическими препаратами для таких больных были предприняты, по крайней мере, 30 лет назад, препараты назначали интраартериально.
В дальнейшем вместо назначения одного препарата стали применять их сочетание и от лечения рецидивов перешли к использованию адъювантной терапии на раннем этапе лечения больных. Целесообразность применения обоих подходов остается предметом обсуждения среди онкологов.
К числу эффективных препаратов относятся метотрексат, цисплатин, блеомицин, 5-фторурацил (5-ФУ), таксаны и митомицин С. Они проявляют различную эффективность и в последнее время используются в составе рецептур для лечения больных с рецидивами. Особенно часто применяют комбинации цисплатин-5-ФУ или метотрексат-блеомицин, хотя они дают кратковременный терапевтический эффект. Пока нет четких данных в пользу преимуществ рецептур над изолированным применением препаратов (31).
К числу новых эффективных препаратов относятся паклитаксел, доцетаксел, винорелбин, и такие ингибиторы топоизомеразы, как топотекан.
Основные противоречия возникают по поводу применения адъювантной комбинированной химиотерапии сразу после (или до) локального лечения опухоли хирургическим методом или лучевой терапией. По данным американских и европейских онкологов, при этом удается более эффективно контролировать рост опухоли и увеличивается выживаемость больных.
Действительно, по данным рандомизированных исследований, химиотерапия оказалась более эффективной в соответствующей группе больных по сравнению с группой, леченной традиционным методом лучевой терапии. Особенно это проявлялось в меньшей частоте возникновения рецидивов. В крупномасштабном исследовании, проведенном в клинике Кристи в Манчестере, назначение более чем 300 больным с распространенным опухолевым процессом двух точечных инъекций метотрексата оказало лечебное действие. Проспективный метаанализ большого количества случаев позволил придти к следующим выводам:
1. Для анализа были отобраны данные по более чем 11 000 больным, полученные в результате проведения 76 клинических исследований.
2. У 34% больных опухоль находилась в стадии III, а у 56% в стадии IV (по системе классификации UICC/TNM).
3. Отмечено небольшое, но достоверное увеличение общей и безболезненной выживаемости в группе больных, получавших химиотерапевтические препараты (по сравнению с соответствующей контрольной группой).
4. Проявление эффекта химиотерапии, вероятно, зависит от времени ее назначения. При назначении препаратов совместно с лучевой терапией лечебное действие увеличивается.
5. Назначение препаратов до операции или после ее проведения не увеличивает общий лечебный эффект.
6. Не отмечается каких-либо преимуществ рецептур на основе препаратов платины по сравнению с рецептурами другого состава.
В нескольких исследованиях (без соответствующего контроля) показана эффективность совместного применения 5-ФУ и цисплатина в сочетании с радикальной лучевой терапией. Среди других препаратов эффективными оказались кар-боплатин и ифосфамид. Несмотря на обнадеживающие данные ряда исследований и проведенный метаанализ, пока еще трудно оценить роль химиотерапии в первичном лечении опухолей головы и шеи. Для окончательного вывода необходимо завершить рандомизированные иссследования на большом контингенте больных.
По предварительным данным, сочетание лучевой и химиотерапии обеспечивает почти двукратное увеличение общей выживаемости больных (12,1%) по сравнению с соответствующим контролем (6,5%).
Недавно французская Группа по исследованию рака головы и шеи на основании результатов, полученных в ряде клиник, представила важные перспективные результаты. В когорте 226 больных исследовали эффективность совместного назначения химио- и лучевой терапии по сравнению только с лучевой. В группе больных, проходивших курс совместного лечения, общая выживаемость составила 22%, а в группе, получавшей только лучевую терапию, — 16%. Медианы времени выживаемости составляли 22 и 13 месяцев соответственно, однако у больных, проходивших курс совместного лечения, чаще отмечались осложнения.
В одном из последних исследований, больным после операции назначали химио- и лучевую терапию. Было также получено подтверждение эффективности этой схемы лечения. Исследования проводились на большой группе больных (459 человек). У 82% больных, которым после проведения радикальной хирургической операции назначали курс химио- и лучевой терапии, лечебный эффект сохранялся в течение 2 лет. В группе, получавшей только лучевую терапию, это отмечалось лишь в 72%) случаев. Очевидно, что комбинированная терапия локальной сквамозной карциномы головы и шеи в настоящее время стала распространенным лечебным методом.
В случаях карциномы носоглоточной полости больные легче поддаются химиотерапевтическому лечению. Вполне понятно, что усилия онкологов направлены на использование химиотерапии в качестве адъювантного метода при первичном применении радикальной лучевой терапии. Хотя, по крайней мере, в одном исследовании бьш получен положительный результат, данные остальных оказались не столь обнадеживающими. Одно крупномасштабное исследование не показало преимуществ адъювантной химиотерапии как по показателю общей, так и безрецидивной выживаемости больных.
Однако в одной подгруппе из 49 больных с глубоким поражением лимфатических узлов шеи (размер их достигал более 6 см) адъювантная химиотерапия дала превосходный лечебный результат, и выживаемость больных увеличилась вдвое, с 37 до 73%. Недавно получены также другие положительные результаты. Вся совокупность проведенных рандомизированных клинических исследований позволяет заключить, что лекарственное лечение, проводящееся одновременно с курсом радикальной лучевой терапии, вероятно, способствует увеличению выживаемости больных.
В настоящее время большинство онкологов придерживается мнения о том, что схема одновременного назначения лучевой и химиотерапии обладает повышенным лечебным эффектом в основном хорошо переносится пациентами, и при ее применении увеличивается срок безболезненной выживаемости больных. Широко обсуждается вопрос выбора препаратов. Данные метаанализа по Пигно не свидетельствуют о преимуществе рецептур на основе платиновых препаратов по сравнению с рецептурами другого состава.
В одной из последних работ показано, что комбинация карбоплатина с паклитакселом по эффективности не превосходит стандартное сочетание цисплатина с 5-фторурацилом, однако обладает более благоприятным профилем токсичности. Анализ окончательных результатов показал, что долговременная (3 года) выживаемость больных составляет 70%.
Новые системные подходы к лечению распространенного опухолевого процесса или новообразований, устойчивых к химиотерапевтическим препаратам, включают использование для лечения и профилактики опухолей адресных препаратов эпидермального фактора роста (EGFR), мутантных генов р53 или h-ras, TGF и антисмысловых последовательностей ДНК, а также агентов, вызывающих дифференцировку клеток, например 13-цис ретиноевой кислоты. Предложено также вводить в опухоль ONYX-015 — генетически модифицированный аденовирус, лишенный некоторых генов, но способный к репликации.
В раковых клетках различного происхождения вирус размножается и вызывает их гибель. Перечисленные методы лечения, а также возможность применения повторного облучения опухолей головы и шеи в настоящее время находятся в стадии исследований.
Наконец, недавно проведенный анализ клинических результатов показал, что одновременное проведение химио- и лучевой терапии, широко практикуемое в настоящее время, обладает таким же лечебным действием, как и лучевая терапия, назначаемая в режиме гиперфракционирования дозы. Назначение больным шести фракций дозы в неделю вместо пяти оказалось более эффективным. К повышению эффективности лучевой терапии также приводит строгое следование стандартной схеме ежедневных облучений, без перерывов или отсрочек во времени начала сеанса. Это очень важное правило, которым в настоящее время руководствуются рентгенологи в большинстве клиник.
