Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Химиотерапия аденокарциномы яичника по стадиям

За последние 30 лет химиотерапия (XT) поздних стадий рака яичника (РЯ) претерпела значительные изменения. Злокачественные новообразования яичников одни из первых среди солидных опухолей проявили чувствительность к этому методу. Показателями эффективности химиотерапии (XT) служат частота ответов (полных и частичных), процент отрицательных результатов операций «second-look» и медиана выживаемости. Они не лишены погрешности, но статистически значимыми оказались медиана выживаемости без прогрессирования и медиана общей выживаемости. Следует учитывать, что на выживаемость влияет и тот факт, что многие пациентки получают большое число химиотерапевтических режимов разной активности.

Первоначально (1970 — 1980 гг.) для лечения рака яичника (РЯ) применяли в основном алкилирующие препараты: мслфалан (бис-хлорэтиламинофенилаланин, Алкеран, L-PAM и L-сарколизин), циклофосфамид, хлорамбуцил и тиофосфамид. Частота ответов при распространенном раке яичника (РЯ) обычно составляла 20—60 %, медиана выживаемости — 10 — 18 мес, что гораздо ниже, чем в клинических исследованиях, проведенных в последнее время. Во многих предшествующих испытаниях назначали антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат), особенно в комбинации с алкилирующими препаратами. В настоящее время эти препараты при раке яичника (РЯ) применяют крайне редко или не используют вовсе.

В конце 1970-х и в 1980-е годы в практику вошли комбинированные режимы химиотерапии (XT), чаще других использовали Неха CAF (гексаметилмеламин, циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил) и САР (циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин). Полихимиотерапия (ПХТ) становится стандартной практикой для большинства случаев рака яичника (РЯ); в это же время появляется цисплатин и, несколько позже, карбоплатин. В большинстве исследований показано, что внедрение препаратов платины увеличило частоту ответов до 50—80 %, а медиану выживаемости до 12—30 мес.

Широкий диапазон результатов обусловлен тем, что при субоптимальной циторедуктивной операции выживаемость составила 12—18 мес, а при оптимальной — 18—30 мес. Препараты платины до сих пор остаются неотъемлемой частью лечения рака яичника (РЯ).

В 1990-е годы в практику вошел паклитаксел (первоначально выделенный из коры тиса коротколистного Taxus brevifolin) — препарат с новым механизмом действия; осуществлен его химический синтез. Он стимулирует сборку микротрубочек, стабилизирует образование полимеров тубули-на и, таким образом, ингибирует быстро делящиеся клетки в фазе митоза. У пациенток с рефрактерным РЯ частота ответов на лечение паклитакселом в монорежиме составляла 25—30 %. Сейчас разрабатывают различные модификации таксанов. По данным исследования SCOTROC (Vasey и соавт.), доцетаксел оказывает точно такое же влияние на результаты, достигнутые с помощью хирургического лечения, как и паклитаксел; кроме того, токсичность доцетаксела ниже.

Мишени противоопухолевых препаратов для химиотерапии

Сейчас исследуют модифицированные таксаны СТ-2103 (Ксиотакс) и абраксан, у которых, возможно, будут преимущества за счет большей активности или меньшей токсичности.

Последние 5—10 лет в лечении рака яичника (РЯ) стали применять и другие активные препараты, наиболее значимые из них: топотекан — ингибитор топоизомеразы I; пегилированная липосомная инкапсулированная форма доксорубицина (Доксил) и гемцитабин, первоначально апробированный при лечении рака поджелудочной железы. Результаты применения этих трех препаратов в качестве терапии первой линии, по данным клинических исследований GOG 182/ICON-5, будут обсуждаться далее в статьях на сайте (их можно найти по ссылкам ниже или с помощью формы поиска на главной странице сайта).

Современные клинические исследования направлены на поиск лекарственных средств, действующих против специфических молекулярных мишеней. Один из наиболее перспективных препаратов — бевацизумаб, проявляющий активность при метастатическом раке толстой кишки.

P.S. Метастатический колоректальный рак; местно рецидивирующий или метастатический рак молочной железы; распространенный неоперабельный, метастатический или рецидивирующий неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого; распространенный и/или метастатический почечноклеточный рак; глиобластома (глиома IV степени злокачественности по классификации ВОЗ).

Препараты для химиотерапии рака яичников
* Схема назначения и способ введения могут меняться.
Приводятся ориентировочные цифры эффективности, которые могут быть разными.
** Для опухолей, устойчивых к цисплатину.

Относительно низкая эффективность большинства препаратов химиотерапии (XT) в монорежиме стимулировала поиск комбинированных схем. На современном этапе наиболее эффективными считаются схемы ПХТ на основе препаратов платины. Клинические испытания, касающиеся раннего РЯ, обсуждались в начале этой главы.

По данным исследования GOG (протокол 47), тройная комбинация, состоящая из доксорубицина (Адриамицин), циклофосфамида и цисплатина (САР), эффективнее двойной комбинации, включающей доксорубицин и циклофосфамид(АС). При назначении АС частота полных ответов составила 26 %, а при САР — 51 %, длительность эффекта — 9 и 15 мес, время без прогрессирования — 7 и 13 мес. соответственно. Для всех больных медиана выживаемости равнялась 16 vs 19 мес, однако без статистически значимой разницы между двумя группами. Когда результаты обследования пациенток с опухолями, поддающимися измерению, проанализировали отдельно (227 из 440), обнаружили статистически значимую разницу в выживаемости для группы больных, получавших САР. При остаточных опухолях, не поддающихся измерению, разницы в выживаемости не было.

В этом исследовании показана более высокая эффективность полихимиотерапии (ПХТ) с включением препаратов платины для группы больных с субоптимальными, поддающимися измерению остаточными опухолями после циторедуктивных операций.

В других исследованиях в то же время было отмечено, что схемы с наличием циклофосфамида (АС) были столь же эффективны, как и комбинации на основе платины, содержащие до четырех компонентов. В другом исследовании GOG (протокол 52) сравнили эффективность применения САР и циклофосфамида с цисплатином у пациенток с III стадией РЯ после оптимальной циторедуктивной операции с остаточной опухолью менее 1 см. Интервал до прогрессирования заболевания и выживаемость в обеих группах практически не отличались. Поэтому в большинстве клинических исследований конца 1980-х — начала 1990-х годов сочетание циклофосфамида и цисплатина стало стандартным.

В метаанализ эффективности доксорубицина при раке яичника (РЯ) было включено 4 исследования. Во внимание принимали только частоту полных морфологических ответов (подтвержденных гистологическими исследованиями). Стабильную небольшую эффективность от применения САР отметили преимущественно в исследованиях North-West Oncology Group (GONO) и Danish Cancer Group (DACOVA). После объединения этих данных при метаанализе выявили статистически значимое увеличение частоты полных морфологических ответов при применении САР на 6 %. Кроме того, отметили существенное (на 7 %) преимущество в 6-летней выживаемости.

Однако, поскольку в 3 исследованиях интенсивность дозы в схеме САР была выше, чем в схеме циклофосфамид + цисплатин, неясно, чем обусловлена более высокая эффективность применения САР — интенсивностью дозы или препаратом доксорубицин. В последующем исследовании GOG (протокол 132) провели оценку эффективности трех режимов XT: цисплатина, паклитаксела и комбинации двух препаратов — у 614 пациенток после субоптимальных циторедуктивных операций. Разницы в выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости в трех группах не отмечено. Сходство результатов можно объяснить переходом на лечение другим препаратом в группах монохимиотерапии. Интерпретируя результаты этого исследования, некоторые авторы считают, что препарат платины можно использовать в качестве одного из этапов первичного лечения.

Выживаемость при химиотерапии рака яичников

Эксперты GOG (протокол 111) провели рандомизированное исследование у 386 больных с большими остаточными опухолями, разделив их на две группы. В контрольной группе проведено 6 циклов химиотерапии (XT): цисплатин 75 мг/м2 + циклофосфамид 750 мг/м2 каждые 3 нед.; в основной — паклитаксел 135 мг/м2 в течение 24 ч с последующим введением цисплатина 75 мг/м2 каждые 3 нед. Назначение паклитаксела перед цисплатином важно для оптимизации ответа на лечение и минимизации токсичности. Всего в исследование включили 386 больных с опухолями, которые были доступны для измерения. В основной группе частота общих (73 vs 60 %) и полных клинических ответов была значительно выше, тогда как частота полного морфологического ответа в обеих группах оказалась одинаковой.

В основной группе число больных, у которых не отмечено больших остаточных опухолей, составило 41 %, а в контрольной — 25 %. Выживаемость без прогрессирования была значительно выше в основной группе (18 vs 13 мес). В группе больных, получавших паклитаксел, риск прогрессирования заболевания и риск смерти были на 32 и 39 % ниже, чем при назначении циклофосфамида, а выживаемость значительно выше (38 vs 24 мес). В исследовании European-Canadian Intergroup (OV-10), аналогичном по дизайну протоколу GOG 111, изучали возможность замены циклофосфамида на паклитаксел у пациенток с III и IIb—IIc стадиями после оптимальных циторедуктивных операций. Частота клинических ответов в группе пациенток, получавших паклитаксел, была выше (59 vs 45 %). Сочетание паклитаксела и цисплатина было признано в качестве стандартного режима XT первой линии при раке яичника (РЯ).

Для предотвращения нежелательной нейропатии при использовании цисплатина и паклитаксела последний необходимо вводить в течение 24 ч. Это неудобно, поэтому во многих клиниках цисплатин заменили на карбоплатин. В связи с этим GOG и другие исследователи изучили применение паклитаксела (175—185 мг/м2) и карбоплатина (AUC 5—7,5) и показали одинаковую их эффективность. С не меньшей результативностью GOG провела исследование (протокол 158) в группе больных после оптимальных циторедуктивных операций (размер остаточной опухоли менее 1 см). Относительный риск прогрессирования заболевания в группе паклитаксел + карбоплатин составил 0,88 (95% ДИ 0,75—1,03); токсичность комбинации паклитакссл + цисплатин оказалась выше. Также в протокол входила операция «second-look», ее результаты будут описаны далее.

В исследовании International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON2) 1526 пациенток с раком яичников (РЯ) рандомизировали на две группы, получавших карбоплатин или САР. Различий в выживаемости не было. Она не зависела от возраста, стадии, наличия остаточной опухоли, степени ее дифференцировки и гистологических особенностей.

Не следует полагать, что частота противоопухолевого ответа служит точным индикатором выживаемости. Очень часто ХТ дает хороший эффект, но он, к сожалению, не влияет на общую выживаемость. В связи с этим для оценки влияния ПХТ на основе производных платины на выживаемость необходимы длительные исследования. Omura и соавт. сообщили об анализе 2 крупных исследований GOG, посвященных ПХТ РЯ различных стадий. За 726 пациентками с III или IV стадией заболевания провели длительное наблюдение. Авторы сделали неутешительный вывод, что к настоящему времени результат XT был весьма скромным. Менее 10 % женщин жили без прогрессирования заболевания в течение 5 лет, а поздние рецидивы возникали даже после 7 лет наблюдения.

Sutton и соавт. сообщили о 7 % безрецидивной выживаемости в течение 10 лет. К сожалению, преимущество какой-либо специфической комбинации цитостатиков со статистически значимым увеличением отдаленной выживаемости остается недоказанным. Хотя карбоплатин считают наиболее эффективным препаратом при раке яичника (РЯ), неизвестно, как его комбинация с другими средствами влияет на исход заболевания.

Изучение чувствительности и лекарственной резистентности к химиотерапевтическим препаратам in vitro проводят не менее 20 лет, но значение этих многочисленных методов при первичном и рецидивном раке яичника (РЯ) окончательно не определено.

Поддерживающая терапия после первичной операции и химиотерапии (XT) у пациенток с полным клиническим ответом вызывает много вопросов. В клиническом исследовании женщин разделили на две группы: в одной проведено 3 дополнительных введения паклитаксела с интервалом 4 нед., в другой — 12. Исследование было досрочно закрыто Data Safety Monitoring Board, когда запланированный промежуточный анализ показал 7-месячный интервал без прогрессирования заболевания за счет дополнительного лечения в течение 9 мес. Однако в последующем анализе никакого преимущества в выживаемости не выявили. Для выяснения возможной роли поддерживающей терапии необходимы дополнительные исследования.

Прогноз рака яичников

- Читать далее "Эффективность высокодозной химиотерапии рака яичника с трансплантацией костного мозга"


Оглавление темы "Лечение рака яичников":
  1. Рекомендации по опредению стадии рака яичника
  2. Лечение первой стадии (Ia, Ib и Ic) рака яичника
  3. Лечение второй стадии (IIa, IIb и IIc) рака яичника
  4. Лечение третьей и четвертой стадий (III и IV) рака яичника
  5. Значение удаления максимально возможного объема опухоли при раке яичника
  6. Лучевая терапия аденокарциномы яичника по стадиям
  7. Радиоактивные изотопы фосфора (32P) в лечении рака яичника
  8. Химиотерапия аденокарциномы яичника по стадиям
  9. Эффективность высокодозной химиотерапии рака яичника с трансплантацией костного мозга
  10. Иммунохимиотерапия рака яичника и ее эффективность
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта