Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Значение удаления максимально возможного объема опухоли при раке яичника

Необходимость удаления максимально возможного объема опухоли во время первой операции по поводу диссеминированного рака яичника (РЯ) стала аксиомой для многих онкогинекологов. Известно, что значительное снижение опухолевой нагрузки дает выраженный паллиативный эффект. По данным Munnell, 5-летняя выживаемость больных после операций в максимально возможном объеме составляла 28 %, после частичной резекции — 9 %, а после биопсии — 3 %. Для 14 выживших пациенток операция в максимально возможном объеме включала гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией и оментэктомию.

Aure и соавт. отметили существенное улучшение выживаемости пациенток с III стадией рака яичника (РЯ) после удаления всей видимой опухоли. Griffiths и соавт. получили аналогичные результаты при использовании линейного уравнения множественной регрессии выживаемости в качестве зависимой переменной для одновременного контроля множества терапевтических и биологических факторов, влияющих на исход заболевания у отдельных пациенток.

Самыми важными факторами были гистологическая степень дифференцировки и наибольший размер остаточной опухоли после первичного хирургического лечения. Операция улучшает выживаемость только в том случае, если максимальный размер остаточной опухоли составляет менее 1,6 см.

Так называемые циторедуктивные операции (debulking operation) получили значительное распространение при лечении рака яичника (РЯ). Цель хирургического вмешательства заключается в уменьшении объема новообразования для оптимальной эффективности адъювантной терапии. Все формы дополнительного лечения наиболее эффективны при минимальном объеме остаточной опухоли. Это особенно касается истинного рака яичника (РЯ) — солидных опухолей, наиболее чувствительных к химиотерапии (XT). Часто аккуратный и терпеливый хирург может удалить крупные опухолевые очаги, которые на первый взгляд казались неоперабельными.

При использовании бессосудистых зон забрюшинного пространства можно выделить воронкотазовую связку, мочеточник и изолировать сосуды, кровоснабжающие яичник. После их перевязки и пересечения ретроградное удаление больших опухолей яичников выполнить проще и безопаснее. Выделение мочеточников проводят с максимальной осторожностью, однако их повреждение бывает даже у самых опытных хирургов. Конгломераты большого сальника при раке яичника (РЯ) удаляют через бессосудистую зону поперечно-ободочной кишки после лигирования правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Удаление больших новообразований яичников и метастатически пораженного сальника часто уменьшает общий объем опухоли на 80—99 %.

Выживаемость в зависимости от полноты удаления рака яичника при операции
Сравнение выживаемости пациенток при полном и неполном удалении опухоли в зависимости от стадии рака яичников

Теоретическим обоснованием рассматриваемых операций (debulking procedures) служит концепция о повышении эффективности адъювантной терапии после существенного снижения числа опухолевых клеток. Кроме того, при солидных опухолях, к которым относят рак яичника (РЯ), элиминация большой популяции клеток в фазе покоя (G0) может вызывать переход оставшихся клеток в уязвимую для цитостатиков и облучения фазу пролиферации. Несколько скрупулезных ретроспективных исследований продемонстрировало увеличение выживаемости больных, у которых с помощью хирургического метода лечения удалось добиться статуса минимального опухолевого носительства. Большой опыт, накопленный в M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute, свидетельствует о существенном повышении эффективности XT второй линии при II и III стадиях рака яичника (РЯ), если после первой операции не оставались макроскопические остаточные новообразования или диаметр единичной остаточной опухоли не превышал 1 ем.
При этом 2-летняя выживаемость пациенток со II стадией без остаточных опухолей составила 70 %, а при отдельных узлах диаметром до 1 см — 50 %.

Эти показатели хорошо согласуются с часто публикуемыми цифрами общей выживаемости при раке яичника (РЯ). GOG проводила детальный анализ результатов хирургического лечения больных с поздними стадиями заболевания для определения концепции первичной циторедуктивной операции. На первом этапе сравнили выживаемость пациенток с III стадией рака яичника (РЯ) с опухолью в брюшной полости до 1 см (1-я группа) и 1 см и более (2-я группа); больным 2-й группы опухоли уменьшили до 1 см и менее.

Если хирургическая операция — единственный важный фактор, как рассуждали исследователи, то выживаемость в обеих группах должна быть одинаковой. Однако на самом деле этого не произошло. Больные с небольшим размером опухоли 1-й группы жили дольше по сравнению с пациентками, у которых благодаря хирургической циторедукции достигнут малый размер опухоли (2-я группа). Этот феномен свидетельствует о том, что биологические свойства новообразования имеют важное прогностическое значение. На следующем этапе исследователи GOG оценили влияние наибольшего диаметра остаточной опухоли на выживаемость пациенток после субоптимальных циторедуктивных операций. Они обнаружили, что циторедукция до 2 см и менее значительно увеличивала выживаемость, но при любых остаточных опухолях диаметром более 2 см этот показатель был одинаковым. Следовательно, если остаточную опухоль нельзя уменьшить до 2 см и менее, то выживаемость не зависит от величины диаметра остаточной опухоли.

При исследовании оптимальной и субоптимальной циторедукции эксперты GOG выделили три группы: микроскопическая остаточная опухоль, диаметр остаточной опухоли менее 2 см или более 2 см. В 1-й группе 4-летняя выживаемость составила примерно 60 %, во 2-й — 35 % и в 3-й — менее 20 %. Самое удивительное — это неспособность циторедуктивной операции оказать хотя бы минимальное влияние на выживаемость, если не удалосьуменьшитьдиаметр остаточной опухоли до 2 см и менее.

Выживаемость в зависимости от размера остаточной опухоли при раке яичника
Выживаемость в зависимости от максимального диаметра остаточной опухоли

В 2005 г. было изучено влияние циторедуктивных операций на безрецидивную выживаемость. Проведен анализ историй болезни 889 из 1077 пациенток, участвовавших в Scottish Randomised Trial in Ovarian Cancer (SCOTROC-1). Установлено, что оптимальное уменьшение объема опухоли (< 2 см) чаще достигалось у женщин, включенных в исследование в США, Европе и Австралии, но не в Великобритании (71 vs 58 %). Показатели безрецидивной выживаемости оказались лучше у тех пациенток, у которых на момент постановки диагноза рака яичника (РЯ) процесс был менее распространенным, а во время операции удалось максимально уменьшить объем опухоли (р = 0,003).

Сравнение результатов лечения больных без видимых остаточных опухолей, проживающих в Великобритании и других странах, показало, что выживаемость последних выше. Авторы объяснили этот факт более частым выполнением лимфаденэктомии при раке яичника (РЯ) в лечебных учреждениях США, Европы и Австралии.

Целесообразность уменьшения объема опухоли при раке яичника (РЯ) IV стадии ставилась под сомнение. Однако по данным 3 исследований, эта операция, выполненная в оптимальном режиме, может быть эффективной для многих больных. Liu и соавт. сообщили о 47 пациентках с IV стадией рака, у 14 (30 %) из которых удалось выполнить оптимальное уменьшение объема опухоли до менее 2 см. Медиана выживаемости в этой группе составила 37 мес, а при субоптимальной операции — 17 мес. В исследовании Memorial Sloan-Kettering участвовало 92 пациентки; оптимальной циторедукции добились у 45 % из них с медианой выживаемости 40 мес; при субоптимальной операции этот показатель равнялся 18 мес. Специалисты M.D. Anderson group наблюдали 100 женщин: после оптимальной операции медиана выживаемость составила 25 мес, а после субоптимальной — 15 мес.

Об эффективности циторедуктивных хирургических вмешательств можно судить по частоте отрицательных результатов операций «second-look». Несмотря на терапевтическую ценность циторедуктивных операций, цель которых — удалить максимально возможный объем опухоли, дискуссии продолжаются. Первый нерешенный вопрос в том, чем обусловлен плохой прогноз при объемном распространенном злокачественном процессе. Если большим объемом опухоли, тогда циторедуктивная операция должна иметь благоприятный клинический эффект, а если различиями в биологическом поведении разных опухолей или снижением чувствительности к цитостатикам, то уменьшение объема новообразования вряд ли повлияет на выживаемость.

Логично предположить, что в те случаи, при которых удается выполнить циторедуктивные операции, представлены особой группой больных с хорошим прогнозом, обусловленным факторами, независящими от хирургического вмешательства.

Не установлен процент больных с распространенным объемным раком яичника (РЯ), которым можно успешно провести циторедуктивную операцию до размера остаточной опухоли менее 2 см, а также процент тех, кому это хирургическое вмешательство противопоказано. Не следует забывать, что отсрочка XT из-за осложнений операции негативно влияет на отдаленную выживаемость. Также неясно, когда проводить циторедуктивную операцию: перед началом XT, после 1 —3 циклов или после полного завершения в течение 6—12 мес. индукционной XT. Поданным разных авторов, успешное циторедуктивное лечение возможно у 43—87 % пациенток с поздними стадиями РЯ. Такой широкий диапазон можно объяснить неодинаковой квалификацией хирургов, но, скорее всего, он отражает факт направления больных в различные лечебные учреждения или другие факторы, определяющие показания к циторедуктивным операциям.

Выживаемость в зависимости от размера остаточной опухоли при раке яичника
Выживаемость в зависимости от максимального диаметра остаточной опухоли, согласно 52-му и 97-му протоколам (PR) Gynecologic Oncology Group

Эксперты Southwest Oncology Group и GOG исследовали эффективность интраперитонеальной и внутривенной ХТ у пациенток с III стадией РЯ после оптимальных циторедуктивных операций и установили, что при микроскопической остаточной опухоли, остаточном поражении до 0,5 или 0,5—2,0 см медиана выживаемости составила 76, 42 и 32 мес. соответственно. Eisenkop и соавт. сообщили о 163 пациентках с IIIс и IV стадиями РЯ; полную циторедукцию можно было выполнить в 86 % случаев. Медиана выживаемости для всей группы составила 54 мес, а для больных с оптимальной циторедукцией — 62 мес.

Целесообразность выполнения лимфаденэктомии при поздних стадиях рака яичника (РЯ) продолжает оставаться предметом обсуждения. Во всех исследованиях обнаружено обширное поражение лимфоузлов при поздних стадиях заболевания (> 50 %). Вопрос заключается в том, влияет ли лимфаденэктомия на выживаемость. Burghardt один из первых высказал мнение о ее терапевтической пользе. По его данным, даже при наличии метастазов в лимфоузлах, выживаемость пациенток с поздними стадиями РЯ, которым выполнили хирургическое стадирование, а следовательно, и лимфаденэктомию, выше, чем без такого вмешательства. Некоторые авторы считают, что метастазы в лимфоузлах в отличие от интраперитонеальных не так хорошо поддаются XT, поэтому их необходимо удалять. Противники утверждают, что рецидивы значительно чаще возникают в пределах брюшной полости, но не в забрюшинном пространстве, поэтому состояние лимфоузлов мало влияет на естественное течение заболевания.

В Италии провели 2 исследования, несколько отличающихся по дизайну, и, вероятно, поэтому получили разные результаты. Parazzini и соавт. обследовали 456 женщин с III и IV стадиями РЯ в рамках проспективного рандомизированного исследования по изучению эффективности XT. У 161 пациентки обнаружены метастазы в лимфоузлах, причем при низкодифференцированных опухолях (G3) чаще, чем при высоко- и умереннодифференцированных (G1 и G2). Авторы не выявили отличий в показателях выживаемости между больными с метастатическими и интактными лимфоузлами. Следовательно, положительное влияние удаления метастатических лимфоузлов на выживаемость не установлено. Scarabelli и соавт. выполнили лимфаденэктомию 98 больным РЯ IIIс—IV стадии, у которых не было макроскопических остаточных опухолей; в группу контроля вошло 44 пациентки, которым лимфаденэктомия не проводилась. Выживаемость больных, которым выполнили лимфаденэктомию, была значительно лучше (анализ Кокса). Результаты этого исследования показали, что лимфаденэктомия обеспечивает потенциальный терапевтический эффект, но в определенной группе пациенток. Ранее обсуждались аналогичные выводы клинического испытания SCOTROC-1.

Мы обязательно выполняем стандартную тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, но при условии оптимального уменьшения объема опухоли. Эффективность лимфаденэктомии при большом объеме остаточной опухоли, по нашему мнению, сомнительна. При поздних стадиях РЯ показано удаление всей опухоли, если это технически возможно. Для этого разработано много способов. Некоторые врачи используют хирургический УЗ-аспиратор, другие предлагают электрохирургическую резекцию с помощью электрокоагулятора с аргоновой приставкой, третьи все еще убеждены, что резекция диафрагмальной брюшины или мышцы играет важную роль в циторедукции. Влияние всех этих методов на выживаемость окончательно не определено. Следует с осторожностью относиться к успешному применению той или иной методики в руках отдельных энтузиастов и подождать весомого подтверждения в публикациях.

Растет число сторонников проведения лапароскопии вместо лапаротомии. Технически это возможно, но целесообразность удаления больших объемных образований придатков матки с помощью лапароскопа сомнительна. В публикациях описаны случаи возникновения метастазов в местах введения троакаров. Феномен рецидива рака в области послеоперационного рубца хорошо известен, однако удивительно, что даже при большой интраабдоминальной опухоли это редкость. Wang и соавт. провели обзор литературы для определения факторов риска ранних рецидивов в местах установки портов. Из всех злокачественных опухолей женских половых органов метастазы в местах введения троакаров чаще всего возникают при раке яичника (РЯ), независимо от того, имеется асцит или нет, стадии заболевания (ранней или поздней), появления после диагностических или паллиативных операций.

Такие метастазы обнаруживали и при опухолях низкой степени злокачественности. Чаще они возникают при асците и канцероматозе брюшины. Наименьший промежуток времени между лапароскопией и появлением метастаза в месте установки порта составил 8 дней. По этому поводу предложили несколько теорий: имплантация раковых клеток при травматической диссеминации во время удаления первичной опухоли, прямая имплантация инструментами, создание градиента давления при пневмоперитонеуме с последующим выходом газа (через порты), который привел опухолевые клетки во флотирующее состояние. Лапароскопия больше подходит для удаления доброкачественных образований придатков матки. При подозрении на РЯ мы предпочитаем лапаротомный доступ. Если во время лапароскопии обнаруживают РЯ, необходимо немедленно перейти на лапаротомию.

Остаточная опухоль при повторной операции

Как описано в статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице), спорным остается вопрос о роли операций «second-look». Последнее время их выполняют реже, за исключением случаев участия больных в клинических исследованиях. Большинство врачей сходятся во мнении, что такая операция либо вовсе не влияет на выживаемость, либо оказывает незначительное воздействие, хотя помогает оценить течение заболевания в определенный момент времени. Некоторые сторонники операции «second-look» утверждают, что в случае обнаружения опухоли вторичное уменьшение ее объема окажет благоприятное влияние на течение заболевания и улучшит выживаемость. Эффективность повторной циторедукции после XT изучали не менее чем в 5 исследованиях у больных с клиническими проявлениями болезни. Из 193 пациенток только 11 (5,6 %) не имели остаточных опухолей и только 3 (27 %) из 11 выжили к моменту публикации статьи.

Для сравнения, при остаточной опухоли 1—2 или более 2 см выжило 19 и 6 % соответственно. В 16 статьях опубликованы результаты лечения 1207 пациенток с любой стадией РЯ без клинических проявлений после XT, которым выполнена операция «second-look». У 600 женщин обнаружены макроскопические опухоли; уменьшение объема опухолей до микроскопических проведено в 118 случаях, что привело к выживаемости на уровне 31 %. При уменьшении остаточной опухоли до менее 5 мм выживаемость равнялась 22 %. Из 420 пациенток с остаточной опухолью диаметром более 5 мм выживаемость составила только 14 %. Интересно отметить, что при циторедукции до микроскопических размеров выживаемость равнялась 31 % в сравнении с 47 % среди тех, у кого опухоли во время выполнения лапаротомии «second-look» были микроскопическими. Уменьшение остаточного объема опухоли до микроскопического размера может оказаться эффективным, но, поданным литературы, во время операций «second-look» такое циторедуктивное вмешательство выполняют менее чем у 10 % больных, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания.

Группа EORTC сообщила о собственном опыте циторедуктивных операций при поздней стадии рака яичника (РЯ). Пациентки получили 3 курса цисплатина и циклофосфамида, и затем их разделили случайным образом на две группы: одним выполнили циторедуктивную операцию, другим — нет. Все женщины получили 6 курсов XT. Среди 278 пациенток медиана выживаемости составила 26 и 20 % (операция и без операции; р = 0,012). Многофакторный анализ показал, что циторедуктивная операция была независимым прогностическим фактором. После учета всех факторов прогноза оказалось, что хирургическое вмешательство снизило риск смерти на 33 % (р = 0,008).

В 2004 г. GOG сообщила о проведении аналогичного исследования, в которое было включено 550 больных. При неоптимальной первичной цито-редуктивной операции (остаточная опухоль более 1 см) назначали 3 цикла паклитаксела с цисплатином. После этого пациенток рандомизировали на две группы: одним продолжили XT, а другим выполнили вторую циторедуктивную операцию и продолжили XT. Промежуточная (дополнительная) между курсами XT операция не привела ни к улучшению безрецидивной выживаемости, ни к снижению относительного риска смерти. Авторы предполагают, что разница в результатах может быть обусловлена более агрессивным выполнением хирургических вмешательств у пациенток в исследовании GOG по сравнению с EORTC. Если суммировать оба исследования, можно сделать следующее заключение: пациенткам с поздними стадиями рака яичника (РЯ) показана хотя бы одна циторедуктивная операция, но с максимально возможным уменьшением объема опухоли, лучше, если се проведет онкогинеколог.

Нет сомнений, что тщательно выполненная первичная циторедуктивная операция — основной фактор, определяющий отдаленную выживаемость. Выбор времени для проведения хирургического вмешательства, целью которого служит удаление максимально возможного объема опухоли, остается предметом обсуждения. При относительных противопоказаниях (возраст, сопутствующие заболевания, плевральный или перикардиальный выпот) и распространенном злокачественном процессе в брюшной полости успешную циторедуктивную операцию осуществить невозможно, поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении неоадъювантной XT. Хороший клинический ответ после 2—4 циклов XT часто дает возможность выполнить эффективную циторедуктивную операцию с небольшой частотой осложнений. До начала XT нужно точно установить локализацию рака (яичник, маточная труба или брюшина), используя для этого цитологическое исследование или малоинвазивное хирургическое вмешательство. На сегодня неоадъювантная XT с последующей циторедуктивной операцией представлена в нескольких небольших ретроспективных исследованиях, включающих от 20 до 90 пациенток. Результаты указанной терапии аналогичны таковым при первичном хирургическом вмешательстве с последующей XT.

В текущем клиническом исследовании, проводимом EORTC и Национальным институтом рака (NCI) в Канаде, принимает участие более 700 больных, набор которых закончен в 2006 г. Ожидают, что это исследование даст подробную информацию о показаниях к неоадъювантной XT с последующей операцией и результатах такого комбинированного лечения.

У пациенток после обширного хирургического вмешательства увеличен риск расхождения краев раны, поэтому нужно использовать методики ушивания передней брюшной стенки через все слои. Однако в ситуациях выпячивания отечных петель кишечника из брюшной полости во избежание прорезания фасции и снижения риска несостоятельности рубца лучше наложить узловые швы с отсроченным их затягиванием.

Непрерывный шов на переднюю брюшную стенку по Smead-Jones

- Читать далее "Лучевая терапия аденокарциномы яичника по стадиям"


Оглавление темы "Лечение рака яичников":
  1. Рекомендации по опредению стадии рака яичника
  2. Лечение первой стадии (Ia, Ib и Ic) рака яичника
  3. Лечение второй стадии (IIa, IIb и IIc) рака яичника
  4. Лечение третьей и четвертой стадий (III и IV) рака яичника
  5. Значение удаления максимально возможного объема опухоли при раке яичника
  6. Лучевая терапия аденокарциномы яичника по стадиям
  7. Радиоактивные изотопы фосфора (32P) в лечении рака яичника
  8. Химиотерапия аденокарциномы яичника по стадиям
  9. Эффективность высокодозной химиотерапии рака яичника с трансплантацией костного мозга
  10. Иммунохимиотерапия рака яичника и ее эффективность
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта