Тактика при повреждении кишечника во время операции
Механическую подготовку кишечника необходимо проводить всем больным, подвергающимся обширному хирургическому вмешательству. Подготовка снижает риск повреждений кишечника, а при повреждении минимизирует выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Кроме того, намного легче ушивать пустую кишку, а также снижается риск инфицирования при ее повреждении.
В прошлом механические методы включали использование слабительных средств, таких как цитрат магния, или прием внутрь 4 л полиэтиленгликоля (Golytely). Мы рекомендуем, согласно данным рандомизированного клинического исследования, за день до операции использовать клизму с буферным раствором натрия фосфата.
Для снижения риска инфекционных осложнений после операции на толстой кишке рекомендуется применение пероральных антибиотиков (эритромицин и неомицин). Эти рекомендации существовали до появления парентеральных антибиотиков широкого спектра действия. На сегодня мало данных, свидетельствующих, что подготовка кишечника пероральными антибиотиками необходима, даже если была проведена профилактика парентеральными антибиотиками.
Предшествующие абдоминальные хирургические вмешательства и лучевая терапия (ЛТ) увеличивают вероятность интраоперационного повреждения тонкой кишки. Спайки на передней брюшной стенке или между тонкой кишкой и брюшиной таза увеличивают риск травматизации кишечника, т. к. спайки во время операции рассекают. Повреждения серозной и поверхностной мышечной оболочек ушивают прерывистым швом нитью 2-0 или 3-0.
Нельзя допускать сужение диаметра кишечника. Если при исследовании сегмента кишки обнаружено повреждение, необходимо решить, что лучше: провести ушивание кишки или ее резекцию и анастомоз. Если можно свести края раны хорошо кровоснабжающейся кишки без натяжения шва, то безопаснее выполнить ушивание. Если это невозможно, проводят резекцию и формируют анастомоз.
Ушивают двухрядным швом, причем первый прерывистый ряд, выполненный шовным материалом 2-0 или 3-0, изготовленный из полигликолевой кислоты, соединяет слизистую и мышечную оболочки, узел завязывают в просвете кишки.
Второй ряд выполняют рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом и соединяют серозную и поверхностную мышечную оболочки. При ушивании разрыва нельзя допустить сужения просвета кишки. В большинстве случаев после ушивания разрыва или резекции кишки и формирования анастомоза вводят назогастральную трубку.
Ушивание серозно-мышечного повреждения тонкой и толстой кишки.
Для сближения краев раны использовали прерывистый шов.
Ранение толстой кишки наиболее часто наблюдается в пределах полости таза, риск увеличивается при наличии предшествующей операции в этой области, злокачественного новообразования, поражающего толстую кишку, или предшествующей ЛТ. При ранении толстой кишки необходимо решить, что безопаснее: ушивание или выполнение илеостомии либо колостомии, чтобы временно выводить содержимое толстой кишки. В большинстве случаев можно ушить рану, особенно если больной проводили механическую подготовку кишечника.
При ушивании раны необходимо наличие жизнеспособных тканей и отсутствие натяжения швов. У больных, которым ранее проводили лучевая терапия (ЛТ), риск прободения ушитой кишки существенно повышен, поэтому рекомендуется наложение стомы. После двухрядного ушивания повреждения в ректосигмоидном отделе ободочной кишки, мы обычно проверяем герметичность пузырьковым методом.
А и В - рану ушивают перпендикулярно к оси тонкой кишки;
С и D- для соединения слизистой и мышечной оболочек во внутреннем и поверхностном слоях необходим двухрядный шов
Проверка герметичности ушитой толстой кишки.
Полость таза заполняют физиологическим раствором, пережимают проксимальную сигмовидную кишку или нисходящую ободочную кишку выше проверяемого сегмента.
Через анус вводят воздух с помощью проктоскопа. Появление в полости таза пузырей указывает на негерметичность шва.
