Стадии развития меланомы и прогностические факторы
К числу наиболее важных прогностических признаков злокачественной меланомы относятся степень инвазии опухоли (или микростадия) и клиническая стадия ее развития. Кларк с сотрудниками описали пять отдельных степеней инвазивности опухоли.
Это описание хорошо иллюстрирует вывод о том, что прогноз определяется глубиной инвазивного процесса. В последующих работах Бреслоу было показано, что высота опухоли по вертикали (толщина опухоли), выраженная в мм, является гораздо более надежной ее прогностической характеристикой, и в настоящее время этот показатель стадии развития опухоли общепринят. Опухоли, толщина которых составляет менее 0,75 мм, метастазируют крайне редко.
Наряду с этим, на прогноз влияет также тип первичного повреждения. В общем, узелковые повреждения, по сравнению с поверхностной формой, характеризуются менее благоприятным прогнозом во всех стадиях развития опухоли. Это связано с большей вероятностью вовлечения лимфатических узлов в опухолевый процесс. Небольшие по толщине меланомы обычно можно диагносцировать по простым гистологическим критериям, таким как атипичная ассиметрия ядра и присутствие в верхних слоях эпидермиса единичных атипичных меланоцитов.
Ни одна из систем оценки клинической стадии развития опухоли не является общепризнанной, хотя, конечно, у больных с выраженными признаками лимфопатии прогноз оказы-вется наименее благоприятным.
В таблице представлена простая система оценки клинических стадий развития меланомы. Степень поражения регионарных лимфатических узлов обычно оценивается по клиническим показателям. Пятилетняя выживаемость больных с неблагоприятными данными гистологического анализа и при пальпируемых лимфатических узлах составляет менее 20%.
В то же время выживаемость больных, у которых лимфатические узлы не пальпируются, однако гистологический анализ дает неблагоприятные результаты, составляет более 50%. При прорастании меланомы в глубину до 1,49 мм более 90% больных достигают срока 5-летней выживаемости. Однако эта цифра снижается до 67%, если опухоль распространяется в глубину на 1,5-3,49 мм, а при более глубокорасположенных опухолях выживаемость больных составляет 38%.
Фактически установление стадии развития опухоли и сравнение между собой различных случаев заболевания оказывается непростой задачей, поскольку многие характеристики опухоли, как выяснилось, имеют прогностическое значение. Это относится даже к I клинической стадии заболевания. Диагноз регионарной лимфоаденопатии или обширное распространение опухоли имеют наибольшую прогностическую значимость.
Наиболее часто наблюдается метастазирование в печень, легкие, селезенку, кости, сердце и в органы центральной нервной системы (особенно в головной мозг и его оболочку). При оценке клинической стадии развития меланомы учитываются пути распространения опухоли, а также данные анализа крови. Всем больным необходимо проходить рентгенографическое обследование грудной клетки и функциональное исследование печени.
При небольших и неглубоких опухолях, находящихся на I стадии развития, дальнейшее обследование больных можно не проводить, хотя при сканировании печени и головного мозга есть шанс обнаружить признаки скрытого поражения этих органов. При КТ брюшной полости, при магнитно-резонансном исследовании или при эмиссионной протонной томографии туловища можно обнаружить скрытую лимфоаденопатию тазовых или парааортальных лимфатических узлов.
Хотя эти исследования вряд ли можно отнести к числу стандартных, они постепенно становятся более доступными и позволяют с большей точностью прогнозировать исход заболевания. Использование неинвазивных ультразвуковых методов с применением несложной техники дает ценную информацию о состоянии брюшно-тазовой области и печени. В последнее время проводится сканирование всего тела пациента с использованием моноклональных антител, меченных радиоактивными изотопами (обычно 113In или 131J).
При этом можно получить информацию о наличии метастазов в местах, недоступных при использовании других методов обследования.
Для проверки состояния сторожевых лимфатических узлов и обнаружения опухолевых клеток в тех случаях, когда стандартная гистологическая техника оказывается недостаточно чувствительной, используется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод позволяет амплифицировать РНК, выделяя ее из тканевых образцов, или используя тканевые срезы, залитые в парафин, и определять наличие генов дифференцировки, характерных для клеток меланомы. Метод обладает очень высокой чувствительностью.
Больные, у которых в сторожевых узлах методом ПЦР обнаружены гены, характерные для меланомы, при отрицательных данных гистологического анализа, характеризуются промежуточной степенью риска возникновения рецидива. Наименее благоприятный прогноз отмечен для больных с положительными данными гистологического анализа, а наиболее благоприятный для тех, у кого гистология и ПЦР дают отрицательный результат.
