Проблемы скрининга и мониторинга населения на онкологические заболевания - рак
Цель скрининга или всеобщего обследования населения на предмет наличия злокачественных опухолей состоит в обнаружении рака на ранних стадиях его развития, когда лечение его максимально эффективно. Когда происходит первое обследование ранее не проходившего профилактические осмотры населения, всегда обнаруживается значительное количество первичных опухолей.
Дальнейшие повторные обследования того же состава населения обнаруживают гораздо меньшее количество новых случаев рака, однако затраты на каждое единичное обнаружение при этом растут. В целом эпидемиологическая картина по раку при всеобщем скрининге населения представлена на рисунке. Таким образом, цели скрининга ясны и понятны, однако при его проведении возникает целый ряд вопросов.
1. Какова чувствительность проводимых тестов? Высокая чувствительность тестов хороша, если заболевание поддается лечению на ранних стадиях, и, если возможные ложно-положительные результаты не нанесут людям физической и психологической травмы. Так мазок Папаниколау является очень чувствительным тестом на рак шейки матки и диагноз легко подтверждается с помощью биопсии.
Ультразвуковое обследование в сочетании с сывороточным СА-125 наиболее чувствительно при определении рака яичников. Плазматический простато-специфический антиген (ПСА) используют в чувствительном тесте на карциному простаты. Вместе с тем, последствия такого раннего обнаружения на общую стратегию борьбы с раком до сих пор еще ясно не оценены.
2. Возможно ли успешное лечение заболевания при его ранней диагностике? Такие заболевания как рак in situ или локальный инвазивный рак шейки матки могут поддаваться лечению. Существенно улучшается прогноз на лечение колоректального рака при его раннем обнаружении с помощью эндоскопических методов или проб на внутреннее кровотечение. Опухоли, сходные по типу с колоректальным раком, попали в поле зрения лечащих врачей сравнительно недавно в историческом плане.
Тем не менее ограниченность диагностических методов приводит к тому, что их можно обнаружить при обследовании лишь незадолго до их явного клинического проявления. Таким образом, встает вопрос, насколько сильно уменьшается риск метастазирования, если опухоль обнаружится в процессе всеобщего мониторинга в сравнении с обнаружением заболевания при клинических симптомах?
Роль проведения мониторинга на разных стадиях развития злокачественного заболевания: чем позже проводится обследование, тем меньше «ложно положительных» тестов, и хуже клинический прогноз течения болезни
3. Насколько распространен данный вид заболевания? Раки молочной железы, простаты, шейки матки и легкого настолько распространены в определенном возрасте и среди определенных групп населения, что проведение для них скрининга является почти медицинским показанием. Скрининг всего населения Великобритании на предмет выявления рака желудка нецелесообразен из-за его редкой встречаемости, однако он более чем показан в Японии, где это заболевание встречается гораздо чаще.
Очевидно, что проведение конкретных диагностических программ целесообразно там, где данный тип болезни получил широкое распространение.
4. Как часто и на каких контингентах следует проводить обследования? В ряде стран женщинам в возрасте 20-65 лет рекомендуется сдавать мазки на рак шейки матки каждые 3 года. В Великобритании такие мазки рекомендовано сдавать всем сексуально активным женщинам раз в 5 лет. В настоящий момент неясно, какие рекомендации можно дать по частоте ультразвуковых обследований (диагностика рака матки и яичников) либо по частоте прохождения эндоскопических обследований. В группу повышенного риска заболеть раком яичников входят незамужние женщины в возрасте старше 40 лет, в группу риска по колоректальному раку — мужчины и женщины старше 50 лет.
Стандартная рентгенография грудной клетки даже среди курильщиков не позволяет получить каких-либо преимуществ в раннем обнаружении рака легкого. Компьютерная томография грудной клетки является гораздо более чувствительным методом, однако ее клиническая ценность как диагностического средства в настоящее время недостаточно доказана.
Анализ скрытых кровотечений
Анальный осмотр, гибкая эндоскопияа
Рак матки и яичников
Пальпация, ультразвуковое сканирование
СА-125
Рак кожи
Самоосмотры
Рак желудка — в Японии
Радиологическое и эндоскопическое обследование
Рак простаты
Простато-специфический антиген
Рак легких
Рентгенография грудной клетки, сканирующая КТ
Современные методы мониторинга. Некоторые из описанных методов все еще находятся в разработке для точной оценки их клинической эффективности
Существуют целые категории людей с генетической предрасположенностью к развитию определенных типов опухолей, например кишечные полипоидные опухоли. Такие группы должны постоянно наблюдаться у соответствующих специалистов. Определение состава групп населения, подлежащих обязательному скринингу, будет, по-видимому, меняться в дальнейшем, если появятся все новые примеры генетической предрасположенности к тому или иному виду рака. Например, для рака молочной железы уже четко доказан повышенный риск заболеваемости для людей с мутациями в хромосомных локусах BRCA1 и BRCA2.
Однако доля таких людей в общем количестве заболевших раком молочной железы весьма невелика. Сходные полиморфные изменения в других генах могут также быть связаны с повышенным риском заболеваемости различными болезнями. Если будут доказаны новые связи генотипических изменений с заболеваемостью, определенным группам населения будет рекомендовано более полное обследование, в то время как группы пониженного риска будут нуждаться в гораздо менее внимательном надзоре.
5. Каковы недостатки мониторинга? Стандартный мониторинг может вызывать чувство тревоги и страха у населения, которые особенно сильно могут проявляться у отдельных личностей. При проведении скрининга всего населения определенных регионов требуются значительные денежные вложения и большие затраты времени. Реальный клинический эффект обследований может оказаться несоизмеримо малым при больших материальных затратах. При заболеваемости раком молочной железы у 50-70-летних женщин на уровне 2 случаев в год на 1000 населения, мониторинговое обследование 10 000 женщин раз в 2 года выявит 40 дополнительных случаев заболевания.
В Великобритании обследования проводятся в клиниках квалифицированными медсестрами методом маммографии и стоят примерно 50 фунтов стерлингов за один анализ. Если в итоге всех проведенных анализов общий уровень излечения повысится с 40% до 60%, то окажется, что на спасение этих 8 жизней ежегодно было затрачено 250 тыс. фунтов стерлингов. Таким образом, скрининг подобного типа является одним из наиболее дорогостоящих из расчета средств, потраченных на спасение одной человеческой жизни, даже в сравнении с другими высокотехнологичными процедурами. Но для некоторых видов рака вопрос о необходимости проведения скрининга лежит не в экономической плоскости.
Исторически в странах Западного мира одной из старейших программ мониторинга является сбор мазков для определения риска заболеваемости раком шейки матки. В настоящее время в Великобритании и ряде других стран Европейского содружества введено проведение скрининга рака молочной железы. И конечно, остаются вопросы эффективного вложения денежных средств, возникают трудности с выбором способа лечения при ранней диагностике заболевания (например, если рак был обнаружен еще в протоках in situ). Список проводимых в рамках скрининга диагностических процедур представлен в таблице.
Эффективность мониторинговых программ корректнее всего оценивать по снижению уровня смертности от онкологических заболеваний, но такие исследования требуют очень продолжительного последующего наблюдения за больными (как в случае рака молочной железы). Другим критерием эффективности диагностических исследований может быть увеличение пропорции ранних диагнозов среди общего числа зарегистрированных случаев заболевания.
