Развитие симптоматического лечения рака (паллиативной помощи)
Возникнув в качестве специфического направления по уходу за умирающими больными, концепция «паллиативной медицинской помощи и качества жизни» стала предметом исследования с 1990-х годов. Из нескольких принятых определений наиболее полное утверждает, что паллиативная помощь — это многопрофильный подход, направленный на предотвращение, купирование или уменьшение интенсивности симптомов заболевания либо какого-либо расстройства без влияния на его исход.
«Паллиативная помощь, или уход» и похожий термин «паллиативная медицина» все чаще используются в США, а во всем мире становятся эпитетом хосписных программ. Рассматривая проблемы, связанные с помощью больным в конце жизни, Institute of Medicine рекомендует: «Паллиативный уход должен стать если не медицинской специальностью, то по крайней мере четко очерченной областью профессионального опыта, обучения и исследования». Паллиативная помощь связана с такими понятиями, как «уход за умирающими больными», «смерть и процесс умирания», «хоспис», «уход за больными в конце жизни», «симптоматическая терапия» и «поддерживающее лечение».
Термин «поддерживающая терапия», часто используемый в онкологической практике, как никакой другой, не выдерживает критики, т. к. иногда его применяют в значении и симптоматической терапии, и паллиативного лечения тяжелобольных, особенно тех, кто страдает от побочных эффектов лечения злокачественных заболеваний. Все эти понятия имеют множество значений, часто незнакомых для клиницистов. Эти термины характеризуют взаимоотношения медицинских работников не только с больными в процессе лечения распространенных онкологических заболеваний и терминальных стадий жизни, но и с членами их семей.
Качество жизни больных вызывает озабоченность представителей всех медицинских специальностей, а при проведении паллиативного лечения эта проблема приобретает первостепенное значение. Оценка этого параметра начинается с выяснения осведомленности больной о своем состоянии, возможных методах лечения, их стоимости и смете расходов. Определенные препараты не увеличивают продолжительность жизни, но имеют удовлетворительный терапевтический индекс, выражающийся в приемлемом соотношении побочных эффектов и качества купирования симптомов основного заболевания.
На основании этого факта исследователи и врачи приступили к оценке качества жизни больных не только в клинических испытаниях, но и в повседневной жизни с целью выявить те вмешательства, которые, возможно, улучшают выживаемость. В настоящее время не рекомендуют просто пролонгировать болезнь, а советуют избегать «убийственного лечения», чтобы больные могли наслаждаться жизнью и активно справляться с обычными повседневными делами в процессе комплексного лечения злокачественной опухоли.
Положение онкогинеколога особое, т.к. он одновременно выполняет функции врача общей практики, хирурга, радиолога, химиотерапевта, осуществляя всесторонний подход к лечению основного заболевания и уделяя особое внимание качеству жизни больной. Рекомендации института Medicine's Committee on Care at the End of Life и рабочей группы по уходу за больными со злокачественными новообразованиями в терминальной стадии Американского общества клинической онкологии (ASCO), опубликованные в 1998 г., четко констатируют ответственность врача при оказании помощи больным. Согласно документу ASCO:
«В дополнение к соответствующей противоопухолевой терапии всесторонняя врачебная помощь включает купирование симптомов и психосоциальную поддержку в течение всех периодов жизни больного или больной».
Онкогинекологи, сталкиваясь с проблемой облегчения страданий умирающих больных, должны внедрять паллиативную помощь на протяжении всей болезни. И действительно, в недавних публикациях врачи этой специальности признали важность своей роли в оказании помощи пациентам с прогрессирующими заболеваниями, мотивируя это появлением новых задач эффективного сострадательного ухода и общения, требующих тщательного понимания принципов и клинических основ паллиативной медицины. В таблице ниже приведен обзор рекомендаций Института медицины США и ASCO, которые способствуют или препятствуют эффективной паллиативной помощи и уходу за умирающими больными.
Паллиативная помощь отличается от других медицинских специализаций фундаментальным принципом обеспечения: ее оказывает группа различных специалистов на основе совместного изучения проблем и нужд пациентки и ее семьи. «Семья», по определению больного и персонала, может включать друзей наравне с родственниками. Паллиативная помощь, по определению, — это результат координированной работы команды специалистов, которая профессионально определяет физические, психосоциальные и духовные потребности пациентки и ее семьи.
Она отличается от более традиционной помощи узких специалистов, при которой каждый представитель медицинской специальности консультирует пациентку, тем, что единая команда специалистов, оказывающая паллиативную помощь, осознает, что важна вся информация о больной и ее семье. Поэтому и сиделка, и фармацевт могут иметь свою точку зрения, которая должна учитываться при составлении плана по уходу за больной. Многопрофильные команды состоят из медицинских социальных работников, священнослужителей, диетологов, радиологов, онкологов, специалистов по лечению боли, психологов, физиотерапевтов и патронажных медицинских сестер.
Вначале, приступая к лечению злокачественных опухолей половых органов, важно предусмотреть развитие возможных побочных эффектов терапии и проводить профилактическое лечение. Позднее с некоторыми симптомами справляются, не прибегая к тщательной оценке реакции опухоли на основное лечение или степени распространенности процесса, но не забывая, что появление новых симптомов часто свидетельствует о прогрессировании опухоли. Определенные результаты лабораторных анализов и методов лучевой диагностики могут потребовать пересмотр плана лечения. При прогрессировании заболевания эффективность цитостатической терапии снижается, поэтому устранение новых симптомов должно проводиться индивидуально, с учетом прогноза и пожеланий пациентки и семьи.
При уходе за умирающими больными долгосрочное обследование и тактика выжидания не оправданы. Следовательно, необходимо активно устранять мучительные симптомы; тактика лечения в данной ситуации напоминает интенсивную терапию, но без углубленных диагностических мероприятий. Купирование симптомов онкологического заболевания само по себе — это не конечная цель лечения, а способ избавления от страданий, который улучшает качество жизни и помогает пациентке достичь не только умиротворения, но и сближения с дорогими ей людьми.
