Последствия попадания клеток рака яичника в брюшную полость и мягкие ткани
Проблема последствий попадания содержимого опухоли в брюшную полость остается предметом споров онкогинекологов. Логично предположить, что разрыв злокачественной кисты во время хирургического вмешательства ведет к имплантации и дальнейшему росту и размножению раковых клеток. Остается только доказать это.
Ранние исследования Munnell не подтвердили теоретическую возможность ускоренной диссеминации после разрыва злокачественной опухоли яичников. Он обследовал 99 пациенток с I и II стадиями РЯ; 5-летняя выживаемость равнялась 71 %. При ретроспективном изучении историй болезни было обнаружено, что у 27 пациенток произошло излитие содержимого опухоли в брюшную полость во время операции; 22 (81 %) из них прожили 5 лет.
Послеоперационное облучение было назначено 21 из 27 пациенток; 5-летняя выживаемость этих больных составила 66 %. ЛТ не получали 6 больных, и все они прожили 5 лет и более.
Результаты этого небольшого ретроспективного исследования свидетельствуют о том, что разрыв опухоли и проникновение ее содержимого в брюшную полость не ухудшают прогноз; в таких случаях послеоперационное облучение не всегда показано. Однако число больных недостаточно, чтобы подтвердить этот вывод; поэтому необходимо детально изучить гистологические характеристики опухолей у 6 пациенток, не получавших ЛТ (можно предположить, что это был высокодифференцированный рак или пограничная опухоль).
Кроме того, существует очевидная погрешность в подборе пациенток, заключающаяся в том, что ЛТ была назначена больным с новообразованиями высокой степени злокачественности. Для решения этой проблемы было проведено несколько исследований с правильным подбором больных. По данным отчета Decker и соавт. из Mayo Clinic о 223 пациентках с I стадией РЯ, разрыв капсулы опухоли во время операции приводит к снижению кривой выживаемости.
Grogan из Гарварда проанализировал результаты лечения 124 женщин с раком яичников (РЯ); разрыв кистозных опухолей во время операции произошел у 16 из них. Однако мы считаем, что для анализа подходят всего 9 пациенток с I стадией РЯ. Из них 6 прожили более 5 лет, 1 умерла от массивного инфаркта миокарда и 2 — от основного заболевания. У 6 выживших пациенток были высокодифференцированные опухоли (G1), а у 2 умерших — низкодифференцированные. Последние получили ЛТ после гистерэктомии сдвусторонней аднексэктомией. Доза облучения составляла 25—30 Гр, что гораздо ниже оптимальной.
Parker и Berek, Dembo и соавт. не обнаружили зависимости между выживаемостью больных с I стадией рака яичника (РЯ) и разрывом опухоли во время операции. Во многих ретроспективных исследованиях информация о цитологическом исследовании смывов из брюшной полости перед манипуляциями с опухолью отсутствует. Наибольший интерес представляют пациентки с отрицательным результатом такого цитологического исследования до разрыва новообразования. Sevelda и соавт. сообщили о 60 больных с I стадией заболевания, у которых во время первичной лапаротомии был отрицательный результат цитологического исследования смывов из брюшной полости.
У 30 пациенток при выделении и удалении опухоли произошел ее разрыв, в остальных 30 случаях капсула оставалась интактной. За период наблюдения (75 мес.) выживаемость в обеих группах составила 76 %. Однако послеоперационное облучение всей брюшной полости у 50 больных не позволяет сделать однозначный вывод о влиянии на выживаемость разрыва капсулы опухоли и попадания ее содержимого в брюшную полость во время операции.
Sainz и соавт. проанализировали результаты лечения 79 пациенток с I стадией рака яичника (РЯ) в Massachusetts General Hospital: у 36 была стадия Iа, у 20 — Iс по причине интраоперационного разрыва опухоли (Iс-разрыв) и у 17 — Iс из-за опухолевых разрастаний на поверхности капсулы, наличия злокачественных клеток в асците или смывах из брюшной полости. Среди 36 больных (Iа стадия) зафиксирован 1 (3 %) рецидив со смертельным исходом, а в группе из 20 женщин (Ic-разрыв) — 4 (20 %). Средний период наблюдения составлял 97 и 78 мес, общая выживаемость — 97 и 73 мес. соответственно.
Вероятность выживаемости при I стадии эпителиального рака яичников в зависимости от момента разрыва капсулы опухоли.
У 17 больных с Iс стадией отмечены 2(12 %) рецидива и 1 (6 %) летальный исход, причем выживаемость практически не отличалась от пациенток со стадией Ic-разрыв. Исходя из этих данных, Sainz de la Cuesta пришел к выводу, что интраоперационный разрыв злокачественных эпителиальных опухолей яичников ухудшает прогноз при I стадии заболевания. В этом же году (1994) Sjoval сообщил о 247 больных с I стадией из группы риска по разрыву опухоли. Он не обнаружил никакой разницы в выживаемости после удаления новообразования с неповрежденной капсулой по сравнению со случаями разрыва опухоли во время операции (78 vs 85 %). Однако отмечено значительное различие этого показателя при дооперационном и интраоперационном разрывах опухолей (59 vs 85 %).
Автор пришел к выводу, что пункция или разрыв опухоли яичника во время хирургического вмешательства не влияют на исход заболевания. Однако нарушение целостности опухоли до операции приводит к диссеминации злокачественных клеток в брюшной полости. На рисунке ниже представлена сравнительная выживаемость при I стадии рака яичника (РЯ) при интактной капсуле, интраоперационном и дооперационном ее разрывах (по данным FIGO за 2001 г.). Вряд ли можно надеяться на правильное решение этой проблемы, поскольку после интраоперационного разрыва капсулы злокачественного новообразования яичника во многих случаях проводят более интенсивное лечение, что вызывает выравнивание показателей выживаемости в сравниваемых группах больных. В эпоху, когда единственным методом лечения было облучение всей брюшной полости с дополнительной дозой усиления на область таза, действительно существовали сомнения о назначении какой-либо другой послеоперационной терапии.
Сейчас есть сравнительно «более легкие» адъювантные химиотерапевтические режимы. Обоснованная рекомендация сводится к проведению 4—6 курсов XT на основе препаратов платины с последующей операцией «second-look» для контроля за опухолевым процессом в пределах малого таза и брюшной полости. Другая рекомендация — и/п введение коллоидных изотопов 32Р. Проспективные исследования по сравнению эффективности этих методов не проводились. После разрыва злокачественной опухоли яичника и излития ее содержимого рекомендуют промыть брюшную полость стерильной водой, которая вызывает лизис клеток. Брюшина активно всасывает воду, поэтому нужно быстро удалить жидкость.
Наше особое мнение заключается в том, что если во время операции произошел разрыв опухоли, тщательное ее иссечение с последующим промыванием полости таза стерильной водой не ухудшит прогноз для больной по сравнению с ситуацией, когда новообразование удалено без нарушения целостности капсулы. Долгое время проводили аспирацию содержимого больших злокачественных кист яичников с изоляцией операционного поля сухими салфетками, причем роста числа рецидивов не наблюдали. Мы убеждены, что такой «контролируемый разрыв» безопасен и не влияет на исход лечения.
а - аспирация содержимого большой простой кисты диаметром 40 см во время лапаротомии. Область вокруг места пункции закрыта сухой операционной губкой,
б - спавшаяся киста удалена через разрез длиной 8 см
