Карцинома (рак) прямой кишки - клиника, диагностика, лечение
Карцинома прямой кишки, к счастью, редки и составляют около 2% от всех раков толстой кишки. У женщин они наблюдаются несколько чаще и могут развиваться вместе с карциномой шейки матки и наружных половых органов. Карцинома заднего прохода более часто наблюдается у гомосексуалистов и рассматривается как заболевание, сопутствующее СПИДу, хотя и не определяющее развитие ВИЧ-инфекции.
Возникновение опухолей чаще отмечается у лиц, перенесших аллотрансплантацию какого-либо органа и получавших иммунодепрессанты. Накапливается все больше данных, позволяющих предполагать инфекционную этиологию заболевания. Наиболее вероятным носителем является вирус папилломы человека (HPV), а именно HPV-16.
Этот вирус также рассматривается как причина возникновения рака шейки матки. В исследованиях, проведенных в Дании, показана статистически достоверная связь между сексуальной активностью мужчин и женщин и риском возникновения опухолей заднего прохода. Например, для женщин имевших 10 и более половых партнеров, риск развития опухоли в 5 раз превышает таковой для имевших только одного партнера.
Подтверждена также тесная взаимосвязь между развитием опухолей и венерическими заболеваниями. Рекомендовано проведение скрининговых исследований биоптатов среди лиц, составляющих группу риска (мужчины бисексуалы и гомосексуальные мужские пары). Этот анализ с финансовой точки зрения оказывается более эффективным по сравнению с гинекологическим обследованием женщин.
Опухоль заднего прохода может развиваться в виде небольших твердых узелков, похожих на геморроидальные. Полная характеристика узелков может быть дана только после гистологического исследования биоптатов. Обычно развитие опухоли сопровождается кровотечением и болями. Во многих случаях поставить окончательный диагноз удается не сразу, поскольку проявление симптомов связывается с геморроем или с трещинами в заднем проходе.
К числу других патологических состояний, затрудняющих диагностику опухоли, относится лейкоплакия, болезнь Боуэна и Паже. Часто наблюдается локальная инвазия сфинктера заднего прохода и стенки прямой кишки, а также локализованное распространение опухоли на предстательную железу, мочевой пузырь, а у женщин на шейку матки. Наиболее часто опухоль представлена чешуйчатой карциномой, хотя также встречаются ее базально-клеточная форма и меланома.
Если возможно, то важно определить положение опухоли — т. е. установить, располагается она выше или ниже зубчатой линии. Опухоли, расположенные ниже линии, характеризуются более благоприятным прогнозом.
а - Злокачественная меланома анального канала.
б - Макроскопическая картина полиповидной меланомы анального канала.
в - Высокодифференцированный плоскоклеточный рак анального канала (1 см в диаметре).
г - Базальноклеточный рак со скрученными краями.
Лечение рака прямой кишки
В настоящее время хирургический метод лечения не рассматривается в качестве первоочередного. Стандартными методами считаются лучевая и химиотерапия, что является существенным отступлением от сложившихся традиций. Однако хирургический метод может быть использован в лечении рецидивов опухоли, наблюдающихся после лучевой терапии.
При развитии метастазов в паховые лимфатические узлы, наблюдающемся после операции или проведения курса лучевой терапии, их обычно удаляют хирургическим путем. Если радикальное удаление провести невозможно, может потребоваться повторное назначение курса лучевой терапии. Профилактическое удаление паховых лимфоузлов обычно проводить не рекомендуется. Часто химиотерапия оказывается более предпочтительной по сравнению с лучевой терапией, особенно при рецидивирующей опухоли.
При этом оказывается возможным продлить больному жизнь. В обширных исследованиях, проведенных несколькими медицинскими центрами Великобритании, наблюдалось 600 больных, прошедших курс лучевой терапии изолированно, или совместно с химиотерапией фторурацилом и митомицином. Смертность больных снизилась с 61% до 39%. Это привело к 50%-му снижению числа больных, нуждающихся в радикальном хирургическом вмешательстве с последующей колостомией.
Поле облучения должно быть достаточно большим и включать область регионарных лимфатических узлов. Облучение первичной опухоли также необходимо проводить, используя поля соответствующего размера и в минимальной дозе 50 Гр.
Прогноз рака прямой кишки
Прогноз течения болезни зависит от размеров опухоли и стадии заболевания. От 30% до 50% больных, подвергнутых операции, затрагивающей брюшно-паховую область, живут не менее 5 лет. Такой же результат (67%) получен после проведения курсов радикальной лучевой и химиотерапии. В большинстве случаев функциональность органов не затрагивалась.
В рандомизированных исследованиях, проведенных в Великобритании, трехлетняя выживаемость в группе больных, прошедших курс лучевой терапии, составила 58%, а в группе, прошедшей курс комбинированной терапии, — 65%. Примерно для 60% больных с опухолью, локализованной у края анального отверстия, продолжительность жизни после лечения составила не менее 5 лет. Если опухоль затрагивала паховые лимфоузлы, то лишь 15% больных удалось достигнуть 5-летнего срока выживаемости.
а - Аденокарцинома прямой кишки с поражением анального канала. В дистальной части прямой кишки видна двухсантиметровая полиповидная масса (показана толстой стрелкой). Анальный канал деформирован (тонкие стрелки).
Во время операции обнаружено, что опухоль поражает анальный канал и распространяется в периректальную жировую ткань. Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Пациент с бородавчатой карциномой анального канала, распространяющейся на дистальную часть прямой кишки. Узловатая ткань (N) в промежности, исходящая из анального канала. Анальный канал расширен опухолью (показано двойной стрелкой).
В дистальной части прямой кишки инфильтративная опухоль формирует полиповидное образование (открытые стрелки). Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Гистологическая картина умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака.
Островки кератинизации имеют неправильную форму, есть значительные различия формы и размера ядер. Окраска гематоксилин-эозином (х 50).
