Не ограниченное прогестинами воздействие эстрогенов на эндометрий ведет к развитию гиперплазии, выраженность которой зависит как от дозы гормонов, так и времени экспозиции. В проспективных клинических исследованиях были получены данные об оптимальных дозах и схемах ЗГТ. Kurman опубликовал данные рандомизированного клинического исследования у 1176 женщин в постменопаузе, которые получали 1 мг эстрадиола внутрь, или плацебо, или различные дозы норэтиндрона ацетата.
У 247 женщин, получавших в течение 12 мес. только эстрадиол, частота простой гиперплазии без атипии составила 12,2 %, сложной гиперплазии без атипии — 1,6 %, а сложной атипической гиперплазии — 0,8 %. Все дозы норэтиндрона ацетата устраняли риск гиперплазии эндометрия. Специалисты North American Menopause Society (Североамериканского общества по изучению менопаузы) советуют добавлять прогестаген во всех случаях, когда показаны эстрогены для купирования симптомов, характерных для пери- и постменопаузы у женщин с интактной маткой.
Это будет предупреждать развитие эстроген-индуцированной гиперплазии и аденокарциномы. К сожалению, прогестагены характеризуются нежелательными побочными эффектами, в связи с чем некоторые женщины прекращают прием данного компонента ЗГТ, предписанной им.
Недавно решение проблемы профилактики рака эндометрия (РЭ) осложнилось ранним завершением работ и публикацией результатов исследования режима эстроген + прогестин в рамках исследования Women's Health Initiative (WHI). В данном рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании оценивали эффект ЗГТ в виде 0,625 мг конъюгированных лошадиных эстрогенов (КЛЭ) и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата (МПА), назначаемых 1 раз в сутки внутрь. Средняя продолжительность наблюдения 16 608женщин в возрасте 50—79 лет равнялась 5,2 года.
Оценивали течение ишемической болезни сердца (ИБС), инвазивного РМЖ и общий индекс, включающий инсульт, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), РЭ, колоректальный рак, перелом шейки бедренной кости и смерть от других причин. В мае 2002 г. комитет мониторинга безопасности рекомендовал преждевременное закрытие данного клинического исследования в связи с неблагоприятными исходами РМЖ и повышенным уровнем осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая ИБС, инсульт и ТЭЛА. Следует отметить, что показатель общей смертности не изменился. Связанный с ЗГТ абсолютный избыточный риск на 10 000 человеко-лет составил 7 эпизодов нарушения коронарного кровотока, 8 инсультов, 8 ТЭЛА, 8 случаев РМЖ, при этом переломов шейки бедренной кости было на 5 случаев меньше.
Возможные риски заместительной гормональной терапии (ЗГТ) необходимо обсуждать с женщиной, желающей проводить это лечение.
В клиническом исследовании WHI эффекты после приема только КЛЭ отличались от приема плацебо: наблюдалось незначительное снижение риска РМЖ(р = 0,06), не отмечалось отличий в отношении риска ИБС (отношение рисков [ОР] 0,91; ДИ 0,75—1,12), количество инсультов увеличилось (ОР 1,39; ДИ 1,10 — 1,77), а переломов шейки бедренной кости — уменьшилось (ОР 0,61; ДИ 0,41 — 0,91).
Эти данные ставят женщин с интактной маткой и их врачей в сложную ситуацию, требующую учета возможных рисков: можно смириться с потенциальными рисками добавления прогестина, а можно выбрать прием только эстрогенов и ежегодно проводить трансвагинальное УЗИ или соглашаться па биопсию эндометрия. Назначение одних только эстрогенов повышает относительный риск РЭ по сравнению с населением в целом в 3 раза при длительности приема менее 5 лет и в 10 раз — при приеме более 10 лет. После прекращения приема препарата риск снижается, но остается повышенным.
С другой стороны, существуют другие прогестины и производные прогестерона с пока еще неизвестным риском в отношении РМЖ. На рынке доступен микронизированный прогестерон в капсулах для приема внутрь по 100 или 200 мг (Прометриум), который одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) для применения в комбинации с эстрогенами с целью уменьшить симптомы в период пери- и постменопаузы.
Доза 200 мг назначается по циклической схеме на протяжении 12 дней в месяц, а отмена препарата закономерно вызывает кровотечение. Назначение пероральных КЛЭ в дозе 0,625 мг/сут и микронизированного прогестерона 200 мг/сут в течение 12 дней каждого месяца не сопровождалось каким-либо увеличением частоты гиперплазии эндометрия на протяжении 3 лет наблюдения. Кроме того, существует влагалищный гель с прогестероном, который одобрен FDA для применения при бесплодии, но его эффекты исследовали у небольшого числа женщин в постменопаузе. В качестве еще одной интересной альтернативы рассматривается использование прогестеронсодержащих внутриматочных средств (в качестве контрацептива эксперты FDA одобрили только «Мирену») и только эстрогенов, эффективность которых оценивали в проспективном исследовании у женщин в постменопаузе.
Наблюдение за данной группой женщин продолжалось в течение 1 года, при этом при непрерывном ежедневном применении 50 мкг эстрадиола трансдермально отмечена трансформация пролиферирующего эндометрия в атрофичный. Согласно официальной позиции Североамериканского общества по изучению менопаузы, у всех женщин в постменопаузе с интактной маткой к терапии эстрогенами необходимо добавлять прогестаген. С целью минимизации побочных эффектов можно индивидуально подбирать тот или иной препарат, путь и режим его введения.
