Принятие решения по лечению онкологического больного в США в конце жизни
Заключения комитета American College of Obstetrics and Gynecology Committee Opinion, опубликованные в мае 1995 г., гласят, что нравственный характер медицины основан на трех главных моментах отношений между людьми:
1) польза для пациентки;
2) независимость пациентки;
3) этические принципы медицинского персонала.
Польза для пациентки
Обязанность предоставлять больной все самое лучшее для ее выздоровления — основа медицинской помощи и нравственной ответственности врача. Работать на благо больной подразумевает оказывать помощь, преимущества которой превосходят тяжесть заболевания и возможный вред от лечения.
Преимущества, в свою очередь, признают только по отношению к целям, которые больная и врач надеются достичь благодаря медицинскому обслуживанию.
Независимость пациентки
Независимость человека и свободное волеизъявление — это одна из фундаментальных основ демократии в США, предоставляющая надежную защиту прав при принятии решений в конце жизни. В здравоохранении независимость пациента в этических и правовых доктринах такая же непоколебимая, как и в форме информированного согласия. По этой доктрине пациентка имеет право контролировать то, что происходит с ее телом. Это значит:
1) нельзя назначать лечение больной без ее согласия (или, если она лишена способности принимать решение, без согласия ее опекуна);
2) больная (или ее опекун) имеет право отказаться от того или иного медицинского вмешательства. Это право не зависит от наличия или отсутствия неизлечимой болезни, согласия членов семьи или мнения врачей либо администрации больницы.
С точки зрения врача, уважение к независимости больной состоит в активном ее участии в принятии решений относительно собственного здоровья. Оно включает открытое обсуждение диагноза и прогноза, относительного риска, преимуществ альтернативных методов лечения и определение на основании этих дискуссий оперативных целей лечения.
Примечание. Семьи больных, умерших в госпитале, необязательно должны ознакомиться или получать доступ к программам поддержки лиц, потерявших близких, если в этом учреждении такой порядок не принят.
Обычно такие услуги предоставляют хосписы, и госпитали могут сотрудничать с ними.
Правовые достижения, регулирующие принятие решений в конце жизни
В 1990-е годы было принято несколько поправок к закону, которые влияют на принятие решения в конце жизни. Во-первых, в июне 1990 г. во время принятия решения о случае Нэнси Крузен Верховный суд США подтвердил, что больные имеют закрепленное конституцией право отказаться от лечения, которое, по их мнению, им не подходит.
Судебное решение вновь подтверждает, что власти штатов должны принять процессуальные требования по отмене и приостановке мероприятий, направленных на продолжение жизни. Вторым правовым достижением стал федеральный закон о независимости больного, вступивший в силу 1 декабря 1991 г.
Этот закон обязывает учреждения здравоохранения, участвующие в проведении программ Medicaid и Medicare, информировать всех взрослых больных об их правах «принимать решения относительно медицинского обслуживания, включая право соглашаться или отказываться от медикаментозного или хирургического лечения, и оставлять завещание на случай недееспособности». Согласно закону, учреждения в законодательном порядке обязаны предоставлять эту информацию больным при поступлении на лечение или при зачислении в страховые медицинские организации.
Представители медицинского учреждения обязаны отметить в истории болезни наличие завещания и должны строго соблюдать его в соответствии с законами штата.
Завещание больной (предварительные распоряжения) — это официальный механизм, посредством которого больная может выразить свои взгляды и убеждения относительно будущего состояния здоровья. Эти распоряжения могут быть в виде назначения доверенного лица (опекуна) или инструкций либо их совокупности. В первом случае назначается опекун, который будет принимать решения от имени больной в том случае, когда она потеряет способность выражать свои интересы.
Завещание в виде инструкций оставляет больная, в которых уточняет специфические детали лечения, направленного на поддержание жизни, которые она предпочла бы или, напротив, отказалась в зависимости от различных клинических ситуаций.
Цели больной по лечению и уходу, вполне вероятно, меняются с течением времени и в зависимости от се состояния. Как одномоментное выражение желаний больной завещание в форме инструкций таит в себе ограничительный характер, т. к. оно было оформлено заблаговременно и поэтому может в значительной степени не совпадать с целями, ставшими более актуальными на данный момент.
С учетом этого завещание больной, в котором она назначает доверенного представителя, знающего ее интересы и согласившегося исполнять роль принимающего решения опекуна, — возможно, наилучшая гарантия воплощения ее желаний в будущем.
Принятие решений опекуном
Если больная, потерявшая способность принимать решения, заранее не назначила доверенное лицо, закон штата может потребовать назначить опекуном одного из ее родственников. Доверенным лицом может быть человек, который знает взгляды, убеждения и желания больной и будет уважать их в роли принимающего решение опекуна. При возникновении споров о назначении опекуна целесообразно обратиться за советом в этический комитет, к консультанту или, если возможно, в суд.
При принятии решения за умирающую больную опекуны и медицинские работники должны быть осведомлены об имевших место в клинической практике случаях неравенства мужчин и женщин в плане отказа от мероприятий, направленных на поддержание жизни, что стало предметом исследования судебных решений. В обзоре случаев «права на смерть» обнаружено, что суды одобрили ранее вынесенные решения, касающиеся больных мужского пола, в 75 % случаев, и только в 14 % — женского.
Принимая во внимание существующий устойчивый взгляд в обществе воспринимать моральный выбор женщин менее серьезно, чем мужчин, гинекологи и опекуны должны покончить с этой практикой, препятствующей защите интересов пациенток. Более того, эта информация должна побуждать женщин принимать максимально точные решения о лечении и отражать их в завещании.
