За последние 40 лет появились убедительные доказательства существования эпителиальных опухолей яичников с гистологическими и биологическими характеристиками, промежуточными между явно доброкачественными и явно злокачественными. Эти пограничные опухоли составляют приблизительно 15 % всех злокачественных эпителиальных новообразований яичников; их часто называют пролиферирующими цистаденомами. Они чаще возникают в молодом возрасте, а РЯ — в пожилом. При I стадии пограничных опухолей 10-летняя выживаемость составляет примерно 95 %. Однако у некоторых пациенток рецидив и летальный исход могут наступить через 20 лет после лечения, поэтому эти опухоли правильнее называть раком низкой степени злокачественности.
Пограничные серозные эпителиальные опухоли по гистологическому строению и прогнозу для жизни действительно занимают промежуточное положение между доброкачественными серозными цистаденомами и цистаденокарциномами. Внешний вид их напоминает серозные цистаденомы с папиллярными разрастаниями. Однако по сравнению с доброкачественными аналогами пограничные серозные опухоли чаще двусторонние и имеют большее количество сосочковых разрастаний. Выживаемость при злокачественных и пограничных серозных эпителиальных опухолях значительно различается.
Гистологические критерии пограничных опухолей:
• Стратификация эпителия папиллярных разрастаний.
• Образование микроскопических сосочковых выростов или ворсин из эпителия папиллярных разрастаний.
• Полиморфизм эпителия.
• Атипия.
• Митотическая активность.
• Отсутствие инвазии стромы.
Пограничный серозный рак:
а - внешний вид;
б — гистологическое строение: стратификация эпителия папиллярных разрастаний
По мнению Janovski и Paramananthon, в пограничной опухоли должно быть не менее двух из перечисленных выше признаков. Хотя пограничные серозные эпителиальные опухоли яичников детально изучены и признаны Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) в 1964 г., согласия по этому вопросу до сих пор нет. Например, среди серозных цистаденокарцином, несомненно, существует группа опухолей низкой степени злокачественности. В связи с этим непонятно, можно ли считать классификационный термин «пограничные» всегда конкретным. К сожалению, у некоторых врачей термин «пограничные» может создавать иллюзию благополучия. Наблюдение при этих опухолях должно быть таким же тщательным, как и при раке яичников (РЯ).
В 1973 г. Hart и Norris сообщили о больных с пограничными муцинозными опухолями одного или обоих яичников с корректированным показателем 10-летней выживаемости 96 %. Несмотря на то что происхождение серозных опухолей из зародышевого эпителия ни у кого не вызывает сомнений, гистогенез муцинозных опухолей до конца не выяснен. Внешний вид пограничных муцинозных опухолей практически не отличается от их доброкачественных прототипов: они многокамерные, кистозные, часто большие по объему, с гладкой наружной поверхностью. То же относится и к внутренней оболочке: она гладкая, как и удоброкачественных муцинозных цистаденом, хотя в 25—50 % случаев описаны папиллярные структуры и солидное утолщение капсулы.
При микроскопическом исследовании в пограничной опухоли в отличие от доброкачественной имеется 2 или 3 слоя эпителия. В доброкачественных поражениях нет полиморфизма и атипии клеток, а в эпителии пограничных образований обнаруживают неровные гиперхромные ядра, увеличенные ядрышки и фигуры митоза.
Пограничные опухоли подлежат полному удалению. При одностороннем поражении после тщательного обследования другого яичника (биопсия при необходимости) выполняют аднексэктомию или цистэктомию с цитологическим исследованием смывов из брюшной полости и резекцией сальника. Julian и Woodruff представили результаты лечения 65 пациенток с папиллярным серозным РЯ низкой степени злокачественности. 5-летняя выживаемость 50 пациенток после односторонней аднексэктомии составила 100 %, а в группе из 10 пациенток после радикальной операции (абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией) — 90 %. Lim-Tan и соавт. наблюдали 35 пациенток с пограничными серозными опухолями яичников после одно- или двусторонней цистэктомии.
Рак яичников: лечение пациенток (n = 3197); выживаемость в зависимости от вида опухолей
Персистенция или рецидив опухоли после цистэктомии отмечены у 2 (6 %) из 33 пациенток: в обоих яичниках у 1 (3 %) пациентки с I стадией заболевания и в противоположном яичнике также у 1 (3 %) пациентки. После операции все больные жили без признаков заболевания 3—18 лет, средний период наблюдения составил 7,5 года. Согласно результатам отдельных небольших исследований, у пациенток, планирующих иметь детей, приемлемый объем операции — цистэктомия, при условии небольшого риска.
При двустороннем поражении яичников, особенно с папиллярными разрастаниями на наружной поверхности опухоли или вовлечением в процесс брюшины, показано радикальное хирургическое лечение — абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией и полным удалением пораженной брюшины таза. У пациенток с распространенными стадиями заболевания дополнительно выполняют цитологическое исследование, частичную оментэктомию и селективную тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Хотя для этой стадии заболевания (III) характерны метастазы в лимфоузлах, выживаемость довольно велика. Другие виды лечения I стадии пограничных опухолей яичников, за исключением хирургического, пока еще не разработаны.
Kolstad и соавт. разделили пациенток с I стадией пограничных опухолей на две группы: одним проводили адъювантную ЛТ на область таза, а у других комбинировали ее с и/п введением коллоидного радиоактивного золота. Показатели выживаемости составили 92 и 87,2 % соответственно; несколько пациенток умерли от осложнений, связанных с лечением золотом. По сравнению с тремя другими наблюдениями такая терапия, очевидно, привела к значительному снижению выживаемости.
Интраперитонеальное введение радиоактивного фосфора (32Р) без ЛТ сопровождается меньшим числом осложнений и поэтому лучше подходит для лечения данной патологии.
Муцинозная опухоль низкой степени злокачественности:
а — внешний вид;
б — микрофотография той же опухоли
Creasman наблюдал 55 пациенток с I стадией пограничных опухолей яичников или раком низкой степени злокачественности. Он сделал вывод об одинаковой эффективности послеоперационного тазового облучения и адъювантной XT после хирургического лечения. Gershenson и соавт., Bell и соавт. сообщили о результатах лечения больных с перитонеальными имплантатами, возникшими из пограничных серозных опухолей яичника. По данным Gershenson, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 95 %, а 10-летняя — 91 %. Согласно Bell, эти опухоли были непосредственной причиной смерти 13 % пациенток; 1 больная продолжала жить, несмотря на распространенное прогрессирующее заболевание.
Через 5 лет от основной болезни умерло 4 % женщин, через 10 лет — 23 %. Drescher и соавт. определяли содержание ДНК и изучали морфологию ядер в этих опухолях. По их мнению, оценка плоидности ДНК методом проточной цитометрии и анализ морфологии ядер у пациенток с пограничными опухолями может дать важную прогностическую информацию. Работы, подобные этой, крайне важны, т. к. при прогрессировании пограничных опухолей яичников онкогинекологи часто поднимают вопрос о назначении XT. Было бы хорошо идентифицировать признаки, позволяющие отличать злокачественные опухоли низкой степени злокачественности по биологическому поведению — агрессивные от находящихся в состоянии покоя, которые не представляют угрозу для здоровья и благополучия пациенток.
Некоторые экстраовариальные имплантаты состоят из неправильной формы железистых структур, погруженных в незрелую десмопластическую или воспаленную строму, что создает трудности в диагностике. Во многих случаях присутствуют инвазия подлежащих структур и клеточные признаки злокачественности. В отличие от поражений яичников они способны к инвазии и могут иметь независимое или аутохтонное происхождение. Другие умеренные скопления клеток в десмопластической грануляционной ткани без инвазии подлежащих структур названы неинвазивными имплантатами. Russell и Merkur сообщили о худшем прогнозе при инвазивных имплантатах по сравнению с неинвазивными.
Gershenson и соавт. обследовали 7 пациенток с инвазивными имплантатами после XT и последующей плановой повторной хирургической ревизии (операция «second-look»). Ответ на лечение обнаружен у 4 женщин. Наиболее активный цитостатик выявить не удалось. В практике авторов встретилось 39 больных с инвазивными имплантатами; в 12 (31 %) случаях развился рецидив или заболевание прогрессировало.
Trimble и Trimble в 1994 г. представили подробный обзор эпителиальных опухолей яичников с низким потенциалом злокачественности. Средний возраст выявления серозных и муцинозных опухолей низкой степени злокачественности был 40 лет, инвазивного РЯ — 60 лет. Проводя метаанализ 12 исследований по типу «случай-контроль», выполненных в США, Harris и соавт. установили, что средний возраст женщин с опухолями низкой степени злокачественности составлял 44 года, а при инвазивном РЯ — 52,9 года. Метаанализ Collaborative Ovarian Cancer Group позволил выявить защитные факторы против развития опухолей низкой степени злокачественности: беременность, кормление грудью и прием пероральных контрацептивов. Бесплодие в анамнезе увеличивает риск этих новообразований (отношение шансов 1,9), прием препаратов для лечения бесплодия увеличивает его еще больше, до показателя значительно выше, чем у женщин без бесплодия (отношение шансов 4,0).
Kurman и Trimble проанализировали выживаемость больных на основании обзора 22 исследований серозных опухолей низкой степени злокачественности без инвазивных перитонеальных имплантатов. У 538 пациенток с I стадией заболевания выживаемость составляла 99 %, средний период наблюдения — 7 лет. В группе 415 пациенток со II и III стадиями заболевания выживаемость за тот же промежуток времени составила 92 %. Анализ причин смерти показал, что 3 пациентки умерли от осложнений ЛТ, 9 — от XT, 8 — от кишечной непроходимости, 8 — от инвазивного рака, 18 — от основного заболевания (без дополнительного указания причин). Можно сказать, что большинство женщин умерли «с болезнью, но не от нее». Причиной смерти в основном были осложнения, связанные с лечением, а не кишечная непроходимость, характерная для прогрессирования заболевания.
Kurman выявил агрессивную подгруппу пролиферативных серозных поражений, которые назвал микропапиллярным серозным раком яичников (РЯ). Seidman и Kurman наблюдали 11 пациенток с микропапиллярными разрастаниями, причем, согласно их классификации, эти опухоли можно было отнести как к раку, так и к серозным пограничным опухолям с инвазивными имплантатами. Плохой прогноз при этих новообразованиях заставляет некоторых врачей назначать XT в дополнение к хирургическому лечению.
