Профилактику остеопороза следует начинать в возрасте моложе 40 лет в связи со снижением максимальной костной массы. Еще более выраженная потеря костной ткани отмечается в постменопаузе, когда прекращается поддержка эстрогенами активности остеобластов. Женщинам следует предпринимать активные меры по защите костей от остеопороза посредством регулярных упражнений, приема кальцийсодержащих добавок (1500 мг элементарного кальция для женщин в постменопаузе) и витамина D (800 — 1200 ME в сутки).
С началом постменопаузы рекомендуется определить исходную плотность костной ткани, а затем каждый год повторять данное исследование, пока не будут выявлены остеопения или остеопороз. Большинство препаратов, используемых для лечения остеопороза, до сих пор не утверждены для профилактики потери костной ткани. Для профилактических целей одобрены карбонат кальция, ралоксифен (Evista®), ризедронат натрия в таблетках (Actonel®) и препараты эстрогенов для ЗГТ.
Для того чтобы препарат был утвержден FDA для профилактики тех или иных состояний, польза от его применения должна превосходить возможные риски; требуется длительное рандомизированное клиническое исследование с включением большого числа здоровых женщин. ЗГТ эстрогенами традиционно считается основным методом предупреждения остеопороза в постменопаузе. К сожалению, ралоксифен характеризуется присущим всем эстрогенам риском тромбоэмболических осложнений, не имея при этом преимуществ в облегчении симптомов, характерных для постменопаузы.
Ралоксифен, действующий на эстрогеновые рецепторы аналогично тамоксифену, относится к лекарственным средствам, одобренным для лечения остеопороза. Ризедронат (Actonel®), терипаратид (Forteo®) и алендронат (Fosamax) — все это таблетированные формы бисфосфонатов, а кальцитонин (Miacalcin) представляет собой истинный стимулирующий остеосинтез гормон, который можно вводить как путем инъекций, так и интраназально.
Стандартизованные показатели плотности костной ткани разработаны для здоровых женщин одного и того же возраста. Остеопения определена как уменьшение плотности костной ткани более чем на одно стандартное отклонение от среднего показателя, а при остеопорозе плотность уменьшается более чем на два стандартных отклонения.
Средняя минерализация пястной кости в течение 5-летнего периода наблюдения за группой пациенток;
начало наблюдения - через 3 года после двусторонней овариэктомии.
Остеопороз — это заболевание, характеризующееся низкой массой костной ткани и нарушением ее архитектоники, которые ведут к повышенной хрупкости костей и увеличению риска переломов. Снижение плотности костной ткани связано с уменьшением ее максимальной массы (в основном, в связи с генетическими особенностями) и разрежением костного вещества, возникающим в постменопаузе и при старении.
Через 5—8 лет после менопаузы линейный процесс разряжения костной ткани ускоряется.
При ремоделировании костной ткани особый интерес представляют две анатомические области. К первой относится осевой скелет, в основном это губчатые кости, ко второй — добавочный скелет, который представлен трубчатыми костями. В обеих группах костей цикл ремодслирования аналогичен. Тем не менее каждый год из-за большей площади поверхности «обновляется» приблизительно 40% губчатой костной ткани, в то время как для трубчатых костей этот показатель составляет всего 10 %. За процесс реабсорбции старой костной ткани, который сопровождается образованием полостей разряжения, ответственны остеокласты. Затем в эти полости направляются остеобласты, где они секретируют остеоид, который по сути представляет собой коллаген 1 типа.
Коллаген подвергается процессу минерализации, в основном ионами кальция, за счет чего приобретает соответствующую механическую прочность. В нормальных условиях потерянная костная ткань замещается таким же количеством новой ткани; однако возможно разобщение этих процессов в случае, если остеокласты удалят больше костной ткани, чем в норме могут восстановить остеобласты, что в итоге ведет к снижению общей костной массы. У женщин в постменопаузе ускоренный процесс разряжения костной ткани сопровождается высоким уровнем ее обновления и увеличением активности остеокластов. Эстрогены способны ингибировать активность остеокластов, при этом одновременно увеличивая пролиферацию остеобластов и синтез коллагена.
Все более изученным становится благоприятный эффект эстрогенов при профилактике и лечении остеопороза в постменопаузе. Общепризнано, что именно остеопороз становится основной проблемой здравоохранения в США. Примерно 8 млн женщин в США страдают остеопорозом и еще 14 млн относятся к категории риска в связи с пониженной костной массой. Ежегодно остеопороз служит причиной более чем 1,5 млн переломов, включая 300 000 переломов шейки бедренной кости, 700 000 переломов позвонков и 200 000 переломов костей запястья. Эти переломы встречаются в основном у женщин.
Для 50-летней женщины риск в течение жизни одного из трех перечисленных переломов составляет 40 %. Традиционно факторами риска остеопороза считаются дефицит эстрогенов, светлая кожа, употребление большого количества кофеина, недостаточное поступление кальция в организм, астенический тип телосложения, курение, недостаточная физическая активность, а также множество заболеваний и лекарственных средств. Финансовые затраты на лечение остеопороза составляют в США 14 млрд. долларов в год, при этом в 70 % случаев эти затраты обусловлены переломом шейки бедренной кости. Риск этого перелома в возрасте 90 лет составляет 20 %.
Дополнительный риск летального исхода, связанного с переломом шейки бедренной кости, в течение первого года после травмы равняется 12—20 %. К прежнему уровню физической активности после данного вида перелома возвращается менее половины пациентов. Многие утрачивают самостоятельность и требуют длительного ухода на дому. Примерно в 50 % случаев переломы позвоночника бессимптомны. Переломы нескольких позвонков могут приводить к уменьшению роста, кифозу и хронической боли в спине. Приблизительно 10 % больных с переломом шейки бедренной кости умирают из-за хирургических осложнений в течение первых 6 мес. после перелома. Около 25 % всех белых женщин старше 60 лет имеют компрессионные переломы позвоночника вследствие остеопороза. В возрасте 90 лет риск перелома шейки бедренной кости составляет 20 %, при этом у женщин данный перелом встречается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин.
Минерализация костей в зависимости от срока и вида терапии в группах из 94 (исследование I) и 72 (исследование II) женщин вскоре после наступления менопаузы.
Ускорение темпа снижения плотности как трубчатых, так и губчатых костей связано с постменопаузой. На основании данных 5 —10 лет наблюдения за 82 женщинами в постменопаузе Meema и соавт. пришли к следующим выводам:
1) у всех женщин в постмснопаузе происходит снижение плотности костной ткани, при этом начало данного процесса имеет более выраженную взаимосвязь с темпом утраты функции яичников, а не с возрастом женщины;
2) темпы разряжения костной ткани значимо не коррелировали с возрастом пациенток;
3) назначение эстрогенов (например, 0,625 мг КЛЭ) оказывало профилактический эффект в отношении снижения плотности костной ткани.
Аналогичный благоприятный эффект при назначении эстрогенов был продемонстрирован Lindsay и соавт. в кратковременном двойном слепом исследовании изменений плотности пястных костей у женщин с удаленными яичниками, получавших в среднем по 25 мкг местранола в сутки.
Nachtigall и соавт. провели 10-летнее двойное слепое проспективное исследование, целью которого было изучить эффективность ЗГТ. Выборка исследования включала 84 пары случайно отобранных женщин в постменопаузе, при этом пары были сформированы с учетом возраста и диагноза. Одна половина пациенток получала КЛЭ и в циклическом режиме прогестерон, а другая — плацебо. В группе женщин, получавших эстрогены, у которых терапия была начата в течение первых 3 лет после наступления менопаузы, отмечалось уменьшение выраженности или отсутствие прогрессирования остеопороза. У пациенток контрольной группы наблюдалось нарастание остеопороза.
Представленный анализ результатов исследования свидетельствовал об отсутствии в этих двух группах статистически значимого различия в отношении тромбофлебита, инфаркта миокарда или злокачественных опухолей матки.
Более того, в группе заместительной гормональной терапии (ЗГТ) заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) была ниже. Получавшие эстрогены пациентки характеризовались большей склонностью к желчнокаменной болезни. Данное исследование, несмотря на небольшое число участниц, исключает спекуляции о высокой частоте осложнений при терапии эстрогенами.
В другом перекрестном исследовании отмечено, что после 3 лет эстроген-прогестиновой терапии содержание минеральных компонентов кости возросло, а в группе плацебо — продолжало снижаться. Когда некоторым женщинам из группы эстроген-прогестиновой терапии назначали плацебо, отмечалось снижение плотности костной ткани, в то время как при назначении гормональной терапии женщинам, получавшим плацебо, наблюдалось увеличение минерализации костей. К другим важным факторам профилактики остеопороза относятся адекватное содержание кальция в пище, дозированные физические нагрузки и прием витамина D. Результаты многих исследований типа «случай-контроль» свидетельствуют о выраженной профилактической эффективности ЗГТ в отношении переломов шейки бедренной кости.
