Клетки медуллярного слоя надпочечников отличаются от клеток коркового слоя и развиваются из нейроэктодермальной ткани. Из них происходят доброкачественные и злокачественные опухоли. У взрослых развивается феохромоцитома (в 90% случаев доброкачественная), ганглионейрома или нейробластома. Наиболее распространенной медуллярной опухолью надпочечников в детском возрасте является нейробластома.
Феохромоцитома образуется из медуллы надпочечников (90%), органа Цукеркандля или медуллярных клеток тазовой области. В 10% случаев развиваются билатеральные опухоли. Опухоли могут возникать спорадически или при генетически наследуемом синдроме MEN-2.
Возникновение новообразований иногда сопровождается развитием таких заболеваний, как нейрофиброматоз, синдромы Гиппеля-Линдау и Стюрж-Вебера, атаксия мозжечка и бугорчатый склероз/астроцитома. Около 10% опухолей относятся к злокачественным, однако по данным гистологического анализа нельзя прогнозировать клиническую картину их развития и не следует спешить с постановкой диагноза злокачественной опухоли.
Феохромоцитома может развиться в любом возрасте, но наиболее часто — в 40-60 лет. Ежегодно регистрируется один случай на 100 000 человек, однако опухоль развивается у 0,1% гипертоников. В большинстве случаев феохромоцитома диагносцируется у больных, обратившихся к врачу по поводу стойкой гипертонии, однако секреция опухолью катехоламинов может также приводить к развитию пароксизмальных симптомов.
Эти симптомы проявляются одинаково для злокачественных и доброкачественных опухолей и включают пароксизмальные головные боли, потливость, ортостатическую гипотонию, аритмии и боли в груди. Пароксизмальные симптомы провоцируются некоторыми пищевыми продуктами, положением тела больного и могут проявляться при мочеиспускании. У беременных пароксизмальная симптоматика развивается также за счет сдавления внутренних органов.
У некоторых больных при первичном обследовании обнаруживаются новообразования в области живота и таза. Внешне они выглядят худыми и возбужденными (как в случаях тиреотоксикоза).
Избыточный уровень катехоламинов (адреналина, норадреналина) и их метаболитов в крови и моче подтверждает диагноз. Из-за пароксизмального характера симптоматики анализ содержания катехоламинов в крови может давать недостоверные результаты, поэтому обычно проводят анализ суточной мочи. У 85% больных можно поставить диагноз на основании определения уровня ванилилминдальной кислоты (VMA) в моче.
Однако при употреблении в пищу продуктов, содержащих ванилин (бананы, орехи, кофе), анализ может давать неправильные результаты.
В некоторых случаях проводят фармакологическое тестирование. Введение фентоламина в очень небольших дозах (0,5-1,0 мг) вызывает снижение кровяного давления до 25 мм рт. ст., которое поддерживается в течение времени от 5 мин до 4 ч.
У больных с опухолью гистамин и тирамин снижают кровяное давление за счет выброса катехоламинов из нервных окончаний (а не из клеток опухоли). При проведении этих тестов необходим тщательный мониторинг. В настоящее время их проводят редко, поскольку в распоряжении клиницистов имеются более чувствительные методы анализа. Основная трудность заключается в том, чтобы уловить различия в физиологическом уровне гиперсекреции катехоламинов.
Помочь локализации опухоли может селективная венография с взятием пробы крови, хотя использование КТ или МРТ обычно позволяет визуализировать надпочечники. В большинстве случаев диагноз злокачественной опухоли может быть поставлен только после гистологического исследования образца ткани, однако иногда у больного уже при клиническом обследовании обнаруживаются метастазы.
Обычно при злокачественной феохромоцитоме проводят резекцию, тщательно иссекая опухоль под микроскопическим контролем уровня абластики. Рекомендовалось также хирургическое удаление отдельных метастазов. По данным нескольких последних сообщений, при тщательной медицинской подготовке опухоль удается удалить при лапароскопической операции. Перед операцией контролируют уровень кровяного давления, постепенно увеличивая дозу вводимого феноксибензамида (блокатора а-рецепторов).
При наличии признаков аритмии, после достижения контроля над кровяным давлением, больным вводят b-блокатор. При изолированном назначении блокаторов может развиться тяжелая гипертония. Контроль над кровяным давлением достигается в течение 10 дней, и тогда проводят резекцию под постоянным наблюдением за уровнем артериального давления, в случае необходимости используя фентоламин и b-блокаторы. При снижении кровяного давления, наступающего после удаления опухоли, больному обычно проводят переливание крови.
При метастазирующих опухолях лишь в редких случаях используется химиотерапия, однако, согласно ряду сообщений, алкилирующие агенты и доксорубицин оказываются эффективными. Применение 131I-метаиодбензилгуанидина в больших дозах снижало симптоматику более, чем у 60% больных. У больных с неоперабельной феохромоцитомой для снятия симптомов хорошо подходят а- и b-блокаторы, и в случаях медленно растущих опухолей им в течение нескольких лет можно проводить симптоматическое лечение.
Хотя описаны случаи, когда больные живут долго, в большинстве случаев злокачественная феохромоцитома приводит к смерти. Крайне неблагоприятный прогноз отмечается при развитии первичной опухоли вне надпочечников.
