Операция при раке щитовидной железы и ее эффективность
Для подтверждения диагноза можно провести довольно обширную резекцию щитовидной железы. При этом удаляют одну долю (гемитиреоидэктомия) и перемычку. Однако в отношении дальнейшей тактики общепринятой точки зрения не существует.
Вопрос состоит в том, следует ли после постановки диагноза проводить более обширную резекцию железы, включая ее полное удаление. Риск послеоперационного развития гипопаратиреоидизма невелик и у опытных хирургов составляет около 3%.
Если повторную операцию проводит недостаточно опытный хирург, то риск, несомненно, увеличивается. При небольшой опухоли, полностью окруженной здоровой тканью, из-за высокого риска развития осложнений, проводить повторную операцию нецелесообразно.
Тем не менее проведение тотальной тиреоидэктомии нередко рекомендуется даже в случаях хорошо дифференцированной папиллярной опухоли. Это связано с частым развитием микроочагов опухоли в контралатеральной доле железы. Согласно общепринятой рекомендации, в клиниках Великобритании обычно проводится субтотальная тиреоидэктомия, хотя в последнее время данные анализа сывороточного тиреоглобулина свидетельствуют о необходимости пересмотра этой точки зрения.
Больным моложе 40 лет с диагносцированной хорошо дифференцированной опухолью после полного ее удаления можно назначить супрессивные дозы тироксина (Т4). Это приводит к снижению уровня тиреоидстимулирующего гормона (TSH) до крайне низкого уровня, который еще определяется современными радиоиммунными методами с использованием сывороточного тиреоглобулина в качестве маркера.
Широкое распространение диагностического теста на тиреоглобулин и разработка более консервативных хирургических методов послужили источником противоречий в отношении выбора метода лечения, которые нуждаются в разрешении.
При фолликулярной карциноме наилучшим методом лечения обычно является тотальная тиреоидэктомия, и особенно при выявлении метастазов. Однако такая операция создает высокий риск развития гипопаратиреоза. При папиллярной и фолликулярной карциноме на операции должны быть удалены все увеличенные лимфатические узлы.
Следует предпринять попытку выполнить блоковую резекцию щитовидной железы и пораженных лимфатических узлов даже в случаях их билатерального поражения. Несмотря на гистологически подтвержденный диагноз поражения лимфатических узлов и на отсутствие его клинических признаков (примерно в 50% случаев), обычно их профилактическое удаление не рекомендуется.
Это связано с возникновением рецидивов, которые наблюдаются менее чем у 30% больных после лечения радиоактивным иодом в послеоперационном периоде.
В случаях папиллярной карциномы наличие у больного пальпируемых лимфатических узлов, скорее всего, не влияет на прогноз. Не отмечено разницы в результатах, полученных у больных при профилактическом удалении лимфатических узлов после гистологического подтверждения диагноза, и при терапевтическом удалении лимфатических узлов, пораженных в результате рецидива у ранее леченных больных. Особенно наглядно эти результаты проявились на большой группе пациенток моложе 40 лет с хорошо дифференцированными опухолями.
При медуллярных карциномах, наряду с тотальной тиреоидэктомией, иногда целесообразно проводить удаление шейных лимфатических узлов. Эта точка зрения подтверждается довольно высокой частотой возникновения локальных рецидивов (около 25%). В случаях анапластической карциномы необходимо, по возможности, хирургически удалять опухоль. Иногда это связано с техническими затруднениями, поскольку, как правило, опухоль начинает рано и глубоко поражать окружающие ткани.
Эти новообразования лишь в ограниченной степени чувствительны к внешнему облучению, и поэтому их необходимо удалять возможно более радикально, даже если при этом окажется необходимым рассечь саму опухоль. Из-за частого сдавления пищевода, глотки и трахеи больным необходимо выполнить трахеостомию.
В случаях мелкоклеточной карциномы и лимфомы щитовидной железы тиреоидэктомия необязательна, хотя иногда ее проводят для взятия образцов ткани. При подозрении на эти опухоли, для избежания тиреоидэктомии, обычно проводят трепанобиопсию с использованием иглы «Tru-cut». Эти опухоли характеризуются высокой радиочувствительностью, и хирургический метод играет незначительную роль в их лечении.
