Неходжкинские лимфомы у беременной - клиника, лечение
Ежегодно в США диагностируется 45 000 новых случаев неходжкинских лимфом (НХЛ). Средний возраст больных составляет 42 года. НХЛ объединяют группу заболеваний, характеризующихся первичным локальным опухолевым ростом лимфатической ткани. Приблизительно 85 % НХЛ представляют собой В-клеточные опухоли, 15 % — Т-клеточные, и небольшой процент возникает из других клеток, в основном из макрофагов.
Развитие неходжкинских лимфом (НХЛ) связывают с инфекционными агентами (вирус Эпштейна—Барр, вирус Т-клеточного лейкоза/лимфомы человека), неинфекционными агентами (радиация, ЛТ, XT), с заболеваниями (атаксия/телеангиэктазия, ксеродерматоз, системная красная волчанка). У большинства больных лимфаденопатия протекает безболезненно. НХЛ могут появляться в любой ткани, доступной для лимфоцитов: ЖКТ, глотка, ЦНС, кожа, кости.
Поскольку болезнь, как правило, имеет широкое распространение и поражает периферические лимфоузлы, хирургическое стадирование не проводят. Прогноз при НХЛ подразделяют на благоприятный, умеренно неблагоприятный и неблагоприятный. При прогнозировании и выборе лечения при НХЛ пользуются рабочей классификацией. Долгосрочная полная ремиссия при НХЛ наблюдается менее чем в 25 % случаев, но из них в 50 % — у женщин репродуктивного возраста.
При неходжкинских лимфом (НХЛ) на ранней (I—II) стадии или низкой степени злокачественности проводят ДЛТ либо облучение лимфоидных органов, при этом 5-летняя выживаемость составляет 84 %. При опухолях с умеренной степенью злокачественности назначают ПХТ (преднизон, метотрексат, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид, цитарабин, блеомицин, винкристин и лейковорин — ProMACE-CytaBOM) с ЛТ или без нее. В этом случае приблизительно у 45 % больных ремиссия сохраняется на протяжении 4 лет.
У большинства беременных неходжкинским лимфомами (НХЛ) диагностируются на последних стадиях и имеют высокую степень злокачественности. При НХЛ у беременных увеличивается риск злокачественных новообразований молочной железы, эндометрия, шейки матки, яичников. Это связывают с гормональными изменениями и повышенным кровоснабжением этих органов. Pohlman и соавт. обследовали 96 беременных с НХЛ и обнаружили, что у 50 % женшин была IV стадия заболевания.
Искусственный аборт был проведен у 7 % беременных, у 4 % произошел самопроизвольный аборт. Недоношенными родилось 11 % младенцев, 7 % — мертвыми. Полная ремиссия была достигнута лишь у 31 женщины, высокую продолжительность жизни наблюдали у 90 женщин. Медиана безрецидивного периода после родов у 39 женщин составила 21 мес. (диапазон 2—132 мес); 47 пациенток умерли в среднем в течение 6 мес. (диапазон от менее 1 до 36 мес), у 4 женщин наблюдалась стабилизация болезни.
Женщины, которым диагноз неходжкинских лимфом (НХЛ) поставили в III триместре беременности, имеют лучший прогноз, чем те, у кого болезнь была диагностирована раньше. Сообщалось, что из 96 детей 71 выжил, но период наблюдения составил менее 1 мес. или был неизвестен.
Aviles и соавт. обследовали 19 беременных с 1975 по 1986 г. Все больные во время беременности получали ПХТ, основанную на доксорубицине. У 8 больных XT начали в I триместре беременности. 3 женщины умерли во время беременности, 16 — родили здоровыхдетей на 35—39-й неделе беременности. 8 из 12 женщин оставались в полной ремиссии в течение 4—9 лет после родов, 7 — умерли от болезни. Одна больная выбыла из-под наблюдения.
В целом прогноз для всех больных неходжкинскими лимфомами (НХЛ) хуже, чем при лимфоме Ходжкина. Это частично объясняется диссеминацией. Несмотря на споры о злокачественности НХЛ у беременных, необходимо применять агрессивное и немедленное лечение. Женщинам в первой половине беременности советуют провести искусственный аборт, несмотря на их желание сохранить беременность. Если диагноз поставлен после 24-й недели беременности, независимо от состояния матери вызывают преждевременные роды.
Больным с локализованным заболеванием необходимо провести 3—5 циклов химиотерапии (XT) по схеме: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон. После родов, но не позднее чем через 9 нед. после последнего цикла XT проводят ЛТ. Больным на последней стадии заболевания назначают 6—8 циклов XT по приведенной выше схеме. Поскольку высокие дозы метотрексата — неотъемлемый компонент большинства эффективных режимов XT при лимфоме Беркитта, необходимо прервать беременность, если заболевание диагностировано в I триместре. При рецидиве НХЛ в первой половине беременности показан искусственный аборт, т. к. влияние стандартных режимов XT на плод неизвестно.
Больных с вялотекущим заболеванием или неходжкинских лимфом (НХЛ) низкой степени злокачественности наблюдают до родов или до выраженного прогрессирования заболевания, если отсутствуют симптомы и имеется относительно нормальный клинический анализ крови. Однако о таком течении НХЛ у беременных не сообщалось.
Ward и Weiss обследовали 42 беременных с неходжкинскими лимфомами (НХЛ), 24 из них наблюдались с 1976 по 1985 г. У 3 больных диагноз был поставлен в I триместре беременности, 2 из них родили здоровых детей. У 21 женщины диагноз был поставлен во II или III триместре, 15 из них родили здоровых детей. У нелеченных женщин или леченных хирургическим путем внутриутробная гибель плода составила 38 %, в то время как после XT 87,5 % детей были живы. 8 из 21 больной во II и III триместрах получали мопо- или комбинированную XT. 4 из этих больных выжили.
Spitzer и соавт. сообщали о проведении лучевой терапии (ЛТ) 6 женщинам во II и III триместрах беременности, все родили здоровых детей. Еще 4 женщины умерли. В 4 случаях и мать, и ребенок выжили; 2 из них провели ПХТ, 2 — XT с ЛТ и 2 — только ЛТ. Лимфомы высокой степени злокачественности имеют очень плохой прогноз. По данным Ward и Weiss, из 18 беременных с лимфомой Беркитта выжило только 9, но XT была назначена только в 5 случаях. Самым важным фактором, влияющим на хорошее состояние плода, считается здоровье матери.
Таким образом, если определено, что гемобластоз ранней стадии или низкой степени злокачественности, лечение можно отложить или применить нетоксичную терапию. Однако для многих больных е диссеминированными НХЛ или с агрессивным течением заболевания наиболее эффективным лечением считается XT.
