Метастазирование рака эндометрия в лимфоузлы и ее прогноз
Длительное время абдоминальная гистерэктомия с придатками считалась стандартом лечения рака эндометрия (РЭ). По этой причине без внимания оставалась большая частота метастазирования в лимфоузлы. Несмотря на то что и первые, и более поздние публикации указывали на то, что у большого числа больных раком эндометрия (РЭ) даже с I стадией появятся метастазы в лимфоузлах, эти потенциальные очаги распространения опухоли в схемах лечения не учитывали.
В 1973 г. Morrow и соавт. установили, что из 369 пациентокс I стадией рака эндометрия (РЭ) метастазы влимфоузлахтаза обнаружены у 39. В 1976 г. Creasman и соавт. привели примеры еще 140 больных, у 16 из которых выявлены метастазы в тазовых лимфоузлах. Эти данные уточняли по ходу появления новых случаев рака эндометрия (РЭ). В относительно большой группе пациенток с клинически установленной I стадией рака эндометрия (РЭ) почти у 10% были обнаружены метастазы в лимфоузлах таза.
В исследовании Morrow и соавт. только 31 % больных с I стадией заболевания и метастазами в лимфоузлах пережили 5-летний рубеж, при том, что большинству из них была проведена послеоперационная ЛТ. Polish и соавт. опубликовали показатели выживаемости больных с микроскопическими метастазами в лимфоузлах, которым провели ЛТ как этап первичного лечения.
5-летняя выживаемость при подтвержденных хирургическим стадированием метастазах в лимфоузлах таза составила 67%, а в случаях поражения парааортальных узлов с метастазами или без таковых в лимфоузлах таза — 47 и 43% соответственно. В исследовании Creasman и соавт. у 102 больных для гистологической диагностики удаляли парааортальную жировую клетчатку, в результате чего в 10 (9,8 %) случаях выявили метастазы в этой области.
Boronow и соавт. при дополнении и обновлении одного из первых в этом направлении исследований GOG обнаружили, что из 222 пациенток с I стадией рака эндометрия (РЭ) у 23 (10,4 %) выявлены метастазы в лимфоузлах таза. Из 156 больных, которым провели микроскопическую оценку парааортальных лимфоузлов, метастазы были выявлены у 16 (10,2 %).
DiSaia в ходе длительного наблюдения отметил рецидивы заболевания у 21 (10,5%) из 199 пациенток, у которых не было метастазов в лимфоузлах таза, и у 13(56 %) из 23, имевших метастатическое поражение этих узлов. При отсутствии метастазов в парааортальных узлах рецидивы наблюдались у 15 (11 %) из 140 больных, а при их поражении — у 10 (59 %) из 17. Creasman, анализируя данные GOG о 621 пациентке с I стадией РЭ, обнаружил, что в 144 (22%) случаях заболевание распространилось за пределы матки: в тазовые и парааортальные лимфоузлы, придатки матки, органы брюшной полости — и/или были обнаружены злокачественные клетки в смывах.
Частота метастазирования в лимфоузлы у больных со II стадией рака эндометрия (РЭ) значительно выше, чем при 1 стадии заболевания. Morrow и соавт. привели данные о 85 пациентках: в 31 (36,5 %) случае выявлены метастазы в лимфоузлахтаза. В исследовании GOG 148 больным с клинически установленной II стадией РЭ провели хирургическое стадирование; у 66 процесс распространялся на шейку матки. Среди больных с поражением только желез эндоцервикса метастазы в тазовых лимфоузлах были обнаружены у 3 (17%) по сравнению с 35% пациенток с вовлечением стромы. Ни у одной больной с поражением только желез шейки матки метастазов в парааортальных лимфоузлах не было по сравнению с 23 % пациенток с вовлечением стромы.
При наличии инвазии в строму шейки матки метастазы в тазовых и парааортальных лимфоузлах выявляли у 46 % больных. В годовом отчете FIGO приведены данные о 43, 103 и 121 пациентке с III стадией рака эндометрия (РЭ) и степенью дифференцировки G1, G2 и G3 соответственно. 5-летняя выживаемость составила 62, 61 и 47 % соответственно.
Ben-Shachar и соавт. представили результаты лечения 349 больных, которых прооперировали по поводу рака эндометрия (РЭ). До операции у 52 % из них диагностированы высокодифференцированные опухоли (G1). Хирургическое стадирование ± парааортальная лимфаденэктомия были выполнены в 82 % случаев. После сравнения результатов пред- и послеоперационного гистологического исследования у 19 % пациенток оказалась более высокая степень дифференцировки (G2 или G3).
Метастазы в лимфоузлах обнаружены у 3,9 % пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой (G1), у 10,5% заболевание распространилось за пределы матки. Признаки высокого риска — инвазия, захватывающая более половины толщины миометрия, низкодифференцированные (G3) и неблагоприятные морфологические варианты опухоли, переход процесса на шейку матки — были выявлены у 26 % больных, у которых до операции диагностирован высокодифференцированный рак (G1). Результаты хирургического стадирования указали па необходимость проведения адъювантной терапии у 12 % пациенток и отказ от нее — у 17 %.
С 1988 г., когда эксперты FIGO перешли с клинического определения стадии рака эндометрия (РЭ) на хирургическое стадирование, возник вопрос о роли лимфаденэктомии при лечении стадии рака эндометрия (РЭ). Несет ли она только диагностическую функцию, что уже существенно, или служит и лечебной процедурой? В первоначальных исследованиях выполняли селективную лимфаденэктомию — удаление подозрительных на наличие метастазов лимфоузлов.
Все большее количество данных свидетельствует о том, что необходимо выполнять полную лимфаденэктомию. Onda и соавт. провели тазовые и парааортальные лимфаденэктомии у 173 больных при 1—III стадии стадии рака эндометрия (РЭ), удалив в среднем 38 тазовых и 29 парааортальных узлов. Метастазы в лимфоузлах обнаружены у 30 (17%) пациенток: у 10 — только в тазовых лимфоузлах (группа Т), у 2 — только в парааортальных и у 18 — в тех и других (последние 20 больных вошли в группу А). В группе Т провели ЛТ обычными полями, в группе Л — расширенными и/или ПХТ. У 143 больпых без метастазов в лимфоузлах 5-летняя выживаемость составила 95 %, у 30 пациенток с метастазами в группе Т — 100 %, а в группе А — 75%.
По мнению авторов, системная тазовая и парааортальная лимфаденэктомия, а также последующие ЛТ и XT, назначенные на основании результатов гистологического исследования лимфоузлов, позволили улучшит!) выживаемость больных. Mohan и соавт. проанализировали результаты лечения 159 больных с I стадией заболевания,которым была выполнена тазовая лимфаденэктомия е последующей брахитерапией (контактной лучевой терапией). Общая 15-летняя выживаемость составила 92%, частота рецидивирования — 4,4%; во всех случаях рецидивы представляли собой отдаленные метастазы. В публикации под редакцией Podratz и соавт. рассмотрены 4 исследования, включая и вышеназванное, в которых лимфаденэктомию выполняли самым тщательным образом больным в группах умеренного и высокого риска, а послеоперационную ЛТ не назначали.
Среди 305 больных диагностировано 20 (6,6%) рецидивов заболевания; только в 5 из них рецидивы были местными/регионарными, причем 4 локализовались во влагалище. Этим 4 пациенткам не провели послеоперационную брахитерапию, но в последующем излечение было достигнуто с помощью ЛТ.
Выживаемость в зависимости от того, выполнена тазовая лимфаденэктомия или нет, и группы риска: низкого (р = 0,026) и высокого (р = 0,0006)
В ретроспективном исследовании, выполненном в клинике Мауо, 137 больных с высоким риском поражения лимфоузлов метастазами, которым была выполнена парааортальная лимфаденэктомия (ПЛА+), сравнили с пациентками, которым этот этап не выполняли (ПЛА—). В группе ПЛА+ 5-летняя выживаемость составляла 85 % по сравнению с 77 % в группе ПЛА—. У 51 больной с метастазами в тазовых или парааортальных лимфоузлах показатель выживаемости равнялся 77 % в группе ПЛА+ по сравнению с 42 % в группе ПЛА—. Kilgore и соавт., анализируя результаты лечения 649 пациенток, пришли к выводу о том, что выживаемость перенесших тазовую и парааортальную лимфаденэктомию значительно лучше, чем у пациенток с сохраненными лимфоузлами.
Кроме того, выживаемость после лимфаденэктомии лучше, чем без нее, но с послеоперационной ЛТ. В небольшом исследовании, включавшем 41 пациентку с РЭ III стадии, Bristow и соавт. установили, что безрецидивная выживаемость больных значительно возрастает при полном удалении всех макроскопически измененных лимфоузлов по сравнению со случаями, когда во время операции не были удалены явно метастатические узлы (37,5 vs 8,8 мес; р = 0,006).
В исследовании Havrilesky у 91 больной была установлена III стадия РЭ, причем у 39 обнаружены микрометастазы в нормальных по размеру лимфоузлах и у 52 — увеличенные метастатические узлы. После операции 92 % этих больных получали адъювантную терапию; ЛТ проведена 85% пациенток. У 39 пациенток с микроскопическими метастазами в лимфоузлах 5-летняя выживаемость равнялась 58 %, а у 41 больной с полным удалением макроскопически увеличенных метастатических узлов — 48% и всего 22 % у 11 женщин с неудаленными лимфоузлами. Авторы пришли к выводу, что эти данные свидетельствуют о терапевтической эффективности лимфаденэктомии.
Schink и соавт. определили размер опухолей у 91 больной с I стадией РЭ. Частота метастазов в лимфоузлах при размере опухоли менее 2 см составляла всего 5,7%, более 2 см в диаметре — 21 %, а в случаях поражения всего эндометрия этот показатель возрастал до 40 %. У пациенток с опухолью менее 2 см и инвазией менее чем на 1/2 толщины миометрия метастазов в лимфоузлах не было. На основании многофакторного анализа авторы установили, что размер опухоли — независимый прогностический фактор.
Однако Watanabe и соавт. придерживаются другого мнения и считают, что этот показатель не коррелирует с частотой метастазов в лимфоузлах.
Сравнение показателей выживаемости больных, которым выполнена лимфаденэктомия, но лучевая терапия не проведена, и больных, которым лимфаденэктомия не выполнена, но проведена лучевая терапия на область таза.
Низкий риск, р = 0,003; высокий риск, р = 0,041
