В клинической практике при использовании радиационной терапии успешное уничтожение злокачественных опухолевых клеток напрямую зависит от их различий в радиочувствительности (и/или регенеративной способности) с окружающими клетками здоровых тканей. Как бы ни были точны наши данные о локализации опухоли, полученные с помощью изотопных меток, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, всегда остается некий элемент неопределенности.
На рисунке показаны различия между реакцией на излучение здоровой и опухолевой ткани и тот диапазон доз, в которых радиотерапевты могут пытаться осуществлять относительно эффективное лечение. Чем более радиочувствительны клетки опухоли, тем шире это терапевтическое «окно» и тем меньшие дозы можно применять в надежде добиться лечения, не вызвав при этом серьезных побочных эффектов.
Так как именно побочные эффекты радиационного облучения лимитируют применение тех или иных радиотерапевтических методик, радиологи должны быть хорошо осведомлены об истинной радиационной устойчивости здоровых тканей, окружающих опухоль. Радиационная устойчивость различных органов и тканей колеблется в очень широких пределах. В общих чертах можно сказать, что наиболее чувствительными к радиационному поражению являются те органы и ткани, которые состоят из быстро делящихся клеток: костный мозг, стволовые клетки и гонады, эпителиальные линии пищеварительного тракта.
Ярким и достаточно трагичным примером, иллюстрирующим крайнюю важность точного определения применяемой дозы облучения, явилось ненамеренное переоблучение более 200 пациентов одного из медицинских центров в Великобритании в 1988 г.. В результате раскалибровки кобальтового источника большинство этих пациентов получили дозы облучения, на 25% превышающие рекомендованный терапевтический уровень, что вызвало разнообразные побочные эффекты, в зависимости от части тела, подвергавшейся облучению.
Зависимость терапевтического эффекта от дозы облучения.
А — нижняя безопасная доза; Б — увеличение дозы: растет поражение здоровых тканей;
В — наивысшая вероятность успешного лечения, но и высокая вероятность поражения здоровых тканей, многочисленные побочные эффекты, некоторые из которых могут проявиться в отдаленном будущем.
Многие облученные больные карциномой молочной железы впоследствии страдали как от поражения собственно молочной железы, так локальными поражениями, а также поражениями стенки грудной клетки (включая нарушение структуры ребер), а в некоторых случаях от радионейропатологии системы бронхов. Совершенно ясно, что даже относительно небольшое (хотя бы в сравнении с применяемыми ныне методами медикаментозного лечения) превышение терапевтической дозы может вызвать очень серьезные, а в некоторых случаях необратимые последствия.
В клинической практике необходимо совершенно четко понимать и оценивать различия между ранними острыми эффектами и отдаленными хроническими последствиями лучевого поражения. Нет никакой необходимости добиваться более выраженной острой реакции, так как она часто будет сопровождаться увеличением вероятности наступления отдаленных эффектов.
Даже когда после острой фазы радиационного лечения произойдет полное восстановление, в обработанных излучением органах и тканях «резерв» стволовых клеток еще остается достаточно дефицитным. В этом случае повторное облучение или применение цитостатических препаратов может вызвать непредсказуемое повреждение здоровых тканей, включая, например, супрессию костного мозга.
Так как в настоящее время все большему числу онкологических пациентов предписывается лучевая терапия, при ее проведении чрезвычайно важно всегда учитывать наличие такого долгосрочного и латентного (ненаблюдаемого) поражения.
