Неходжкинские лимфомы развиваются в различных органах, что создает особые проблемы в их диагностике и лечении. Поражение органов может также происходить за счет распространения опухоли лимфатических узлов при рецидиве. В этом случае можно говорить о генерализованном распространении заболевания. Если ранее больному уже назначался курс интенсивной химиотерапии, то лечение обычно носит паллиативный характер.
Ниже рассмативаются вопросы лечения больных с вненодальными НХЛ, неотягощенными другими заболеваниями.
Лимфома может развиться в любом участке желудочно-кишечного тракта, однако наиболее часто поражается желудок и тонкий кишечник. Этиология и патогенез развития этих лимфом не вполне изучены. Для лимфомы, развивающейся в кишечнике, характерна миграция лимфоцитов. Клетки, которые находятся в центре лимфоидных узелков тонкого кишечника (Пейеровы бляшки), продуцируют иммуноглобулин.
Они мигрируют в кровоток, а затем возвращаются в lamina propria тонкой кишки, где дифференцируются в плазматические клетки. Аналогичный механизм «заселения» характерен также для лимфоцитов оболочки желудка и толстой кишки, а также для клеток, продуцирующих другие классы иммуноглобулинов.
Лимфома желудка относится к числу редких опухолей и составляет 0,5% от всех опухолей этого органа. Обычно опухоль характерна для людей среднего и пожилого возраста, однако может развиваться также у молодых. Развитию опухоли нередко предшествует поражение слизистой, сопровождающееся разрушением железистой ткани, так называемое лимфоэпителиальное поражение.
Поражение может носить диффузный характер и в течение нескольких лет ограничиваться стенкой желудка. Некоторые опухоли состоят из крупных клеток и начинают рано распространяться на близлежащие лимфатические узлы.
В таблице ниже представлены две наиболее распространенные системы классификации стадий заболевания.
Клиническая картина болезни напоминает картину, характерную для аденокарциномы желудка. Основные симптомы проявляются в виде тошноты, анорексии и чувства дискомфорта в верхней части брюшной полости. Иногда болезни сопутствует гематемезис или хроническая анемия, связанная с дефицитом железа.
На рентгенограмме желудка можно видеть или крупную язву, или новообразование, напоминающее аденокарциному. При эндоскопии обычно обнаруживается злокачественная язва, но иногда по виду она напоминает доброкачественную язву желудка. Анализ биоптатов может ввести в заблуждение, поскольку в пробе иногда присутствуют малые лимфоциты, которые очень трудно отличить от участков воспаления, инфильтрирующих ткань.
Отмечена взаимосвязь между развитием неагрессивной лимфомы желудка и инфекционным заболеванием, возбудителем которого является Helicobacter pylori.
Лечение неходжкинской лимфомы желудка
Раньше лимфому желудка лечили хирургическим методом. Поскольку рандомизированные исследования отсутствуют, трудно дать какие-либо рекомендации по использованию нехирургических методов лечения.
Если по результатам биопсии поставлен диагноз неагрессивной лимфомы, и больной инфицирован Н. pylori, то инфекцию обычно лечат назначением антибиотиков и ингибиторов протонного насоса. У 60% больных лечение оказывается результативным. Ремиссия заболевания может продолжаться в течение нескольких лет. При возникновении рецидива или если первичное лечение оказалось неэффективным многие врачи назначают больным курс химиотерапии, оставляя хирургическое лечение в качестве резервного метода.
Если позволяет состояние больного, то обычно назначают комбинированную химиотерапию. При назначении курса химиотерапии больным с нерезицированной опухолью или при рецидивах может возникнуть риск перфорации стенки желудка. Первичное лечение должно проводиться под тщательным контролем.
В случаях агрессивных опухолей в стадии I, не связанных с инфекцией Н. pylori, первичное лечение часто проводится хирургическим методом. Эффективность химиотерапии и хирургического метода не сравнивалась. Для локализованных агрессивных опухолей и для всех опухолей в стадии II или более поздней, характерны рецидивы. Рецидивы опухоли могут развиваться вне брюшной полости (в 50% случаев во II и III стадии болезни).
Больных с малоагрессивными опухолями в стадии II лечат облучением области желудка и верхней части брюшной полости, однако все большее предпочтение отдается химиотерапии. В случаях высокоагрессивных опухолей в стадии III обычно назначают комбинированную химиотерапию. Для больных в стадии II2 или III наиболее подходящим методом лечения является химиотерапия. Последняя также показана для лечения больных со стадией IV.
1 - ФГДС при лимфоме желудка
2 - Рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, определяющее утолщенные дольчатые складки в области тела желудка, вызванные неходжкинской лимфомой
3 - Микроскопическая картина MAU-лимфомы низкой степени злокачественности при большом увеличении. Можно заметить характерные клетки, напоминающие центроциты, а также небольшое количество более крупных и содержащих ядро бластных клеток
4 - На КТ органов брюшной полости обнаружено гетерогенное образование (обозначено короткими стрелками) со скоплением в центре большого количества газа, что связано с некрозом и образованием полости в опухоли. Подобную картину можно наблюдать при лимфоме и метастазах, распространяющихся гематогенным путем (особенно меланомы)
