При раке шейки матки (РШМ) у беременных наиболее часто наблюдаются следующие симптомы: патологические вагинальные кровотечения (63 %), влагалищные выделения (13 %), посткоитальные кровотечения (4 %), боль в области таза (2 %). В исследовании, проведенном Hacker и соавт., бессимптомное течение заболевания наблюдалось у 18 % больных, в исследовании Creasman и соавт. — у 30 %.
При кровотечениях необходимо тщательное обследование. В случае обследования в I триместре риск прерывания беременности не повышается. При кровотечениях в III триместре обследование проводят в условиях операционной, т. к. возможно частичное предлежание плаценты. В большинстве случаев визуального контроля для диагностики инвазивного рака шейки матки (РШМ) бывает достаточно. У беременных при постановке диагноза пользуются классификацией FIGO.
Во избежание облучения плода для определения гидронефроза выполняют УЗИ почек, а при подозрении на прорастание опухолью параметрия — МРТ таза. Рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения метастазов в легких может быть выполнено только при условии экранирования живота. На рис. 4.5 представлен возможный алгоритм действий при инвазивном раке шейки матки (РШМ).
Тактика при микроинвазивном раке шейки матки у беременной
Микроинвазивный рак у беременных, как правило, обнаруживают при кольпоскопической прицельной биопсии. Если при исследовании биоптата нельзя исключить микроинвазивный рак, проводят поверхностную или более широкую конизацию шейки матки. Беременным конизацию выполняют только при полной уверенности в поставленном диагнозе. При этом у больных с неглубокой стромальной инвазией нет необходимости прерывать беременность в отличие от больных с глубокой инвазией.
Мы считаем, что у пациенток с начальной стромальной инвазией (стадия Ia1 по FIGO) можно сохранять беременность до срока родов без хирургического вмешательства. Роды у этих женщин могут проходить через естественные родовые пути. Беременным с Iа2 или Ib1 стадией по FIGO сразу после созревания легких плода проводят кесарево сечение, а затем радикальную абдоминальную гистерэктомию с двусторонней тазовой лимфаденэктомией.
Предпочтительнее выполнять вертикальный разрез матки, чтобы не нарушить ее нижний сегмент, который тщательно обследуется. Физиологические изменения при беременности фактически улучшают результаты радикальной хирургии, т. к. дифференцировка тканей более четкая.
Проведение кесарева сечения с гистерэктомией и тазовой лимфаденэктомией при раке шейки матки у беременной
Выбор терапии при инвазивном раке шейк матки (РШМ) должен основываться на стадии заболевания и сроке беременности. Решение часто зависит от религиозных убеждений больной и ее семьи, от желания иметь ребенка. При I и IIa стадиях заболевания по FIGO радикальную гистерэктомию с двусторонней лимфаденэктомией проводят в любом триместре беременности. Мы предпочитаем хирургическое лечение из-за совокупного результата, включающего сохранение яичников, улучшение сексуальной функции и отказ от ненужной отсрочки лечения.
Частота осложнений после радикального хирургического вмешательства при раке шейки матки (РШМ) у беременных не превышает таковую у небеременных, если тщательно соблюдаются принципы операции. Monk и Montz изучили результаты радикальной гистерэктомии при инвазивном раке шейки матки (РШМ) у беременных. Они обследовали 8 больных, которым выполнили кесарево сечение, а затем радикальную гистерэктомию и двустороннюю тазовую лимфаденэктомию; другим 13 больным провели те же хирургические вмешательства, за исключением кесарева сечения.
Среднее время радикального удаления матки с плодом и лимфаденэктомии составило 281 мин, средняя кровопотеря — 777 мл; при кесаревом сечении с последующей радикальной гистерэктомией и лимфаденэктомией кровопотеря была 1750 мл. Риск летального исхода во время операции был минимальным, 7 младенцев родились здоровыми. 20 (95 %) больных выжили и находятся в ремиссии. Среднее время наблюдения за больными составило 40 мес.
Авторы заключили, что радикальная операция необходима на ранних стадиях рака шейки матки (РШМ) у беременных, причем такой метод характеризуется низкой смертностью, удовлетворительной выживаемостью и сохранением функции яичников.
Дистанционное облучение таза с внутриполостной брахитерапией при раке шейки матки у беременной
Лучевая терапия эффективна на ранней стадии рака шейки матки (РШМ) (стадия Ibl по FIGO). На поздних стадиях (стадии Ib2—IVa по FIGO) ЛТ сочетают с приемом радиосенсибилизирующих химиопрепаратов. В I и II триместрах беременности облучают таз, что вызывает самопроизвольный аборт. После самопроизвольного аборта проводят внутриполостное введение радия или цезия. Как правило, самопроизвольный аборт происходит на 35-й день после начала терапии при проведении облучения в I триместре беременности и на 45-й день при ЛТ во II триместре (редко на 60—70-й день).
Если самопроизвольный аборт не произошел, через 1—2 нед. после стандартного внутриполостного облучения выполняют гистерэктомию.
Если после завершения ДЛТ беременность не прервалась, что чаще бывает после 16-й недели, проводят радикальную гистерэктомию без лимфаденэктомии, чтобы удалить остаточную опухоль. Этот метод позволяет подвести достаточную дозу радиации к микрометастазам в лимфоузлах таза, т. к. ввести радий или цезий в полость беременной матки невозможно. Хотя некоторые практикующие врачи на ранних стадиях заболевания предпочитают выполнять экстрафасциальную экстирпацию матки после облучения таза дозой 50 Гр, мы считаем, что надо проводить более радикальное вмешательство. Этот способ обеспечивает адекватную эксцизию шейки матки, медиального параметрия и верхнего отдела влагалища, в которых доза радиации была эффективно распределена.
Те, кто придерживается экстрафасциальной гистерэктомии, часто советуют после операции проводить ЛТ свода влагалища, чтобы воздействовать на верхний отдел влагалища и медиальный параметрий.
Sood и соавт. изучили влияние беременности на развитие опухолевого процесса, продолжительность жизни и смертность при ЛТ. Они обследовали 26 беременных, которым проводили ЛТ. В контрольную группу вошло 26 небеременных пациенток того же возраста, у которых были те же результаты гистологического исследования, та же стадия опухоли, те же способы и время лечения. Всем пациенткам провели ДЛТ (средняя доза 46,7 Гр) и внутриполостное облучение (средняя доза 56,5 Гр в точке А). В I триместре ЛТ подверглись 3 беременных. Через 20—24 дня после начала облучения у всех произошел самопроизвольный аборт (средняя доза 34 Гр).
Во всех этих случаях облучение прерывали максимум на 3 дня. Между группой беременных и контрольной группой не было статистически значимых различий в риске рецидивов и выживаемости.
Неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки во время беременности
Больным на поздних стадиях заболевания (стадия Ib2 по FIGO или выше) необходимо немедленно проводить терапию. В 1998 г. сообщалось о 2 женщинах с раком Ib2 и Па стадий, которые отказались прерывать беременность. Им была проведена неоадъювантная XT (винкристин 1 мг/м2 и цисплатин 50 мг/м2) в начале II и в III триместрах. У обеих отмечалась значительная регрессия опухоли.
Вместе с кесаревым сечением им провели радикальную гистерэктомию на 32-й и 34-й неделях беременности соответственно. Одна пациентка находится в ремиссии уже более 2 лет, другая умерла от рецидива через 5 мес. после окончания терапии. Оба ребенка развивались нормально. Магапа и соавт. проводил XT блеомицином и цисплатином у женщины со IIb стадией по FIGO с 17-й по 38-ю неделю беременности.
Ребенок родился здоровым, а у матери наблюдалась регрессия опухоли. К сожалению, через 13 мес. после родов у женщины развился рецидив и она умерла. Неоадъювантная терапия рака шейки матки (РШМ) до сих пор остается экспериментальным подходом и применяется у женщин на поздних стадиях заболевания, отказывающихся прерывать беременность.
