Выбор метода лечения рака шейки матки в зависимости от стадии
Конусовидная эксцизия шейки матки, проведенная у пациенток в стадии CINIII, обычно приводит к полному удалению опухоли и к излечению с полным сохранением детородной функции. Однако с использованием новой техники, особенно лазерной хирургии и криотерапии, удается вылечивать до 70% пациенток, не прибегая к конизации шейки матки. В некоторых случаях для женщин, вышедших из детородного возраста или не планирующих заводить детей, показана гистерэктомия.
Наиболее эффективным методом лечения пациенток с далеко зашедшим процессом является хирургический, а также лучевая терапия. Тактика лечения в разных медицинских центрах различна и зависит от местного опыта и технических возможностей. В основном она выбирается с учетом стадии заболевания согласно критериям FIGO.
Стадии Ib и IIа — сейчас более половины карцином шейки матки диагносцируется в этой стадии. У некоторых пациенток инвазивность опухоли оказывается не столь выраженной, чем предполагалось до начала лечения. Терапевтические мероприятия для паценток с микроинвазивным процессом или при инвазии, носящей неконфлюентный характер, могут быть более консервативными.
Важно отдифференцировать типичный микроинвазивный процесс от микроповреждений, возникших вследствие вовлечения в патологический процесс лимфатической системы. Хирургический метод и лучевая терапия примерно равноэффективны в лечении Ib стадии заболевания. Приблизительно для 85-90% леченых пациенток продолжительность жизни составляет не менее 5 лет.
Хотя во многих медицинских центрах лучевая терапия стала стандартным методом лечения, для окончательного вывода о ее эффективности пока еще недостаточно результатов, полученных в одном и том же учреждении. Отбор пациенток для хирургического лечения является более консервативным. Для некоторых групп больных на стадии Ib, которым было показано хирургическое лечение, лечебный эффект отмечался лишь у половины женщин.
При наличии всех показаний обычно проводится радикальная гистерэктомия по Вертгейму. Эта операция включает полное удаление матки, участка влагалища длиной 2-3 см, а также всех опорных тканей в малом тазу. Радикальная тазовая лимфаденэктомия проводится потому, что у 20% пациенток наблюдается поражение лимфатических узлов. Часто практикуется двухстороннее удаление яичников, однако это не является обязательным, поскольку опухоль редко дает метастазы в этот орган.
Одним из преимуществ хирургического метода перед радикальной лучевой терапией, особенно применительно к молодым женщинам, является возможность сохранения яичников.
Необходимо соблюдать все предосторожности, чтобы не повредить мочеточники, и проведение таких операций требует от хирурга большого опыта. Разумнее обучить технике выполнения этой операции небольшую группу гинекологов с тем, чтобы они проводили их возможно чаще, а не прибегать к помощи большого контингента врачей, относительно редко сталкивающихся с необходимостью ее проведения. Большим преимуществом хирургии является возможность определения степени распространения опухоли, что позволяет назначить наиболее адекватное лечение. Такой возможности нет у лучевого терапевта.
Хотя при хирургическом методе лечения наблюдается большая смертность, особенно у молодых женщин, поздних осложнений отмечается гораздо меньше, чем после проведения курса лучевой терапии. Хирургический метод предпочтителен для женщин молодого возраста, для которых крайне желательно избежать последствий лучевой терапии. Во многих случаях, даже при радикальной операции, все-таки оказывается возможным сохранить хотя бы один из яичников.
В отношении применения метода радикальной лучевой терапии как наиболее адекватного для женщин пожилого возраста возникает гораздо меньше сомнений. По данным большого рандомизированного исследования, проведенного в Италии, при хирургическом лечении и радикальной лучевой терапии достигаются одинаковые результаты: общая выживаемость составляет 83%, а пятилетняя выживаемость наблюдается у 74% пациенток. Однако для пожилых оперированных женщин чаще отмечались случаи так называемой поздней смерти (28% против 12%).
Для пациенток на более поздних стадиях заболевания (IIb-IV) наиболее подходящим методом лечения является лучевая терапия. В некоторых медицинских центрах ( в основном, в Северной Америке) в редких случаях проводится радикальная лимфаденэктомия, однако ее терапевтическая эффективность остается неясной, и эта процедура не является там стандартной. Заявления о том, что при поражении лимфоузлов лучевая терапия оказывается бессильной, по-видимому, нельзя считать обоснованными. После проведения лучевой терапии количество пораженных лимфоузлов составляет примерно одну треть от обычно остающегося после хирургической операции.
Это позволяет рассматривать лучевую терапию как эффективное средство иногда «понижающее стадию заболевания». Недавно в нескольких рандомизированных исследованиях получены данные, свидетельствующие об увеличении терапевтической эффективности цитостатиков при их совместном применении с лучевой терапией. Применялись различные схемы химиотерапии, основанные на цисплатине совместно с радикальной лучевой терапией. Эта процедура быстро становится стандартной.
Химиотерапия рака шейки матки
Наиболее часто химиотерапия используется вместе с облучением в качестве первичной терапевтической процедуры. Применяются несколько препаратов, обладающих высоким терапевтическим потенциалом. Комбинированную химиотерапию целесообразно проводить при наличии рецидивов опухоли, поскольку в этом случае достигается более высокий цитостатический эффект.
Например, комбинированное применение блеомицина, ифосфамида и цисплатина на поздних стадиях болезни оказалось эффективным у 70% пациенток, ранее лечению не подвергавшихся. По крайней мере, у многих пациенток отмечалось субъективное улучшение состояния, часто с ослаблением болевых ощущений.
