Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Лечение рака простаты и его прогноз

Существует лишь несколько подходов к лечению рака простаты, в отношении которых, даже среди урологов-онкологов, высказываются столь разные мнения. Многие согласны с тем, что при локализованной форме рака предстательной железы и при отсутствии метастазов вне тазовой области и в костях следует попытаться провести комплекс лечебных мероприятий носящих локально-консервативный характер.

Однако некоторые урологи продолжают считать, что количество случаев болезни, находящейся в ранней стадии (TI), так мало, что подтвердить эффективность локализованного подхода нереально, и во многих подобных ситуациях предпочитают использовать паллиативные методы лечения. Более радикально настроенные хирурги готовы удалить простату даже в тех случаях, когда опухоль распространяется только на ткани, расположенные в непосредственной близости от железы (опухоли до стадии III).
Для того чтобы уменьшить размер опухоли перед операцией, иногда используется гормонотерапия.

Существует два возможных подхода к лечению: радикальная простатэктомия и радикальная лучевая терапия. Радикальная хирургическая операция удаления предстательной железы с начала XX века постепенно начала приобретать популярность. Сейчас в ходе этой операции удаляется вся предстательная железа, частично мочеиспускательный канал, и семенные пузырьки вместе с окружающей соединительной тканью (фасцией Денонвилье). Операция показана только для больных, у которых опухоль не распространилась за пределы капсулы органа и метастазы отсутствуют.

Эта операция всегда была более популярна в США, чем в Великобритании. Доступ к железе возможен с позадилонной стороны или со стороны промежности. При доступе с позадилонной стороны при наличии показаний также возможно провести лимфоаденоэктомию тазовой области. Осложнения после операции описаны ниже.

Хотя радикальная лучевая терапия получила распространение сравнительно недавно, она используется более широко, чем хирургический метод лечения. Связано это с тем, что метод не имеет технических ограничений и может применяться в случаях, когда опухоль выходит за пределы капсулы или при ее боковом распространении.

По сравнению с радиологией, хирургия требует более основательной общей подготовки специалиста. Простата довольно устойчива к высоким дозам излучения, хотя переоблучение окружающих органов (мочевого пузыря, части мочеиспускательного канала и толстой кишки) может привести к серьезным осложнениям.

Лучевая терапия рака простаты
Трансперитонеальная интерстициальная имплантация источников излучения в предстательную железу.
Для достижения высокой локальной дозы (более 160 Гр) используются микроисточники I125.
Определение местонахождения предстательной железы проводится с помощью трансрсктального ультразвукового сканирования, что позволяет не прибегать к полостной операции/

При облучении больных, отобранных для проведения курса лучевой терапии, на всю железу и на примыкающую область дается большая доза радиации. Хотя раньше практиковалось интерстициальное облучение с использованием техники имплантации радиевого источника в простату, сейчас предпочитают облучать внешним пучком.

Согласно общепринятой точке зрения, для проявления цитотоксического эффекта общая поглощенная доза облучения должна быть не менее 70 Гр. Облучение должно проводиться в режиме фракционирования дозы в течение 7 недель (или за более короткий период, при соответствующем увеличении фракции дозы). В настоящее время растет число сторонников применения более высоких доз. Некоторые онкологи рекомендуют облучать также тазовую область, мотивируя это возможностью локального распространения опухоли или наличием метастазов в лимфоузлах, которые не были обнаружены при обследовании.

Правда сейчас число сторонников этой точки зрения становится меньше, чем 20 лет назад. Оптимальный размер облучаемой области является предметом дискуссий, так же как при раке мочевого пузыря. Радиологи, предпочитающие не облучать тазовую область, отмечают, что профилактическое облучение тазовых лимфатических узлов не увеличивает выживаемость больных. Если не облучать тазовую область, то оказывается возможным дать большую дозу на основную мишень — первичную опухоль.

Для достижения высокого уровня поглощенной дозы применяется различная техника облучения. Всегда необходимо облучать в режиме наложения множественных полей, иногда следует отдавать предпочтение высоковольтному оборудованию. Все более широко применяется радикальная конформационная лучевая терапия, и облучение с использованием метода модуляции интенсивности дозы. При этом снижается побочный эффект радиации на прямую кишку, который проявляется в развитии проктита и ректальных кровотечений.

Альтернативой внешнему облучению является применение интерстициальных имплантов, содержащих микроисточники радиоактивного изотопа, обычно 125I как источник облучения органа, а при необходимости и примыкающих тканей. При этом достигается очень высокая локальная доза излучения (превышающая 160 Гр) при относительно небольшом побочном эффекте. За последние 5 лет техника стала очень популярной. В таблице ниже сведены результаты лечения рака предстательной железы с применением различных схем лучевой терапии, полученные в различных клиниках США.

К числу недавних и перспективных методов относится брахитерапия с применением кратковременного облучения в высокой дозе, обычно с использованием линейного источника 192Ir, и фотодинамическая терапия (ФДТ) с использованием внутриорганной имплантации источника под прямым визуальным контролем.

Сообщалось, что продолжительость жизни больных после проведения радикальной хирургической операции оказалась сравнимой с ожидаемой для мужчин соответствующей возрастной группы. Однако группы сравнения не были рандомизированы, и в контрольной группе не учитывались анамнестические данные.

Результаты лечения рака простаты
1PSA<10 мкг/л; по достижении минимального уровня не наблюдалось двух последовательных волн подъема уровня PSA.
2Восьмилетний результат.
3По достижении минимального уровня не наблюдалось двух последовательных волн подъема уровня PSA.
4Три последовательных волны подъема PSA, наблюдаемые по достижении минимального уровня, было принято считать признаком неэффективности лечения.
5Пятилетний результат.
6Девятилетний результат.

Результаты радикального лечения рака простаты

Оценка результатов лечения рака предстательной железы затруднительна, поскольку симптоматика самого заболевания неопределенна, и часто оно протекает безболезненно. Кроме того, необходимо учитывать, что в любой группе пожилых мужчин будет наблюдаться повышенная смертность. Однако последние данные MRC подтверждают точку зрения о необходимости возможно более раннего медицинского вмешательства, даже в случаях, когда опухоль находится на поздних стадиях развития.

В нескольких клиниках после проведения курса лучевой терапии наблюдались большие группы больных. При этом часть больных наблюдалась достаточно долго и, вероятно, даже продолжала лечиться, хотя трудно конкретизировать, что вкладывалось в это понятие применительно к мужчинам пожилого возраста. Так, в одной из групп 136 больным с локализованной опухолью была сделана операция лимфаденэктомии, без удаления предстательной железы, и назначен курс радикальной лучевой терапии.

Спустя 15 лет у 60 человек (44%) не было обнаружено рецидивов опухоли; при этом 34 человека из 60 умерли от других причин. При наблюдении за этими больными следует иметь в виду, что после облучения предстательной железы биоптаты в течение некоторого времени (до одного года) еще могут содержать злокачественные клетки. При этом клинические данные не свидетельствуют о том, что лечение было неэффективным. До 60% больных с локальной опухолью могут показывать положительные результаты анализа биоптатов на протяжении срока до 9 месяцев после лечения.

При анализе биоптатов через 12-30 месяцев без проведения дополнительного лечения положительный результат получен лишь у 24% больных. Попытки разработать основные руководящие принципы терапии локализованных форм рака предстательной железы привели к мнению о том, что результаты хирургического лечения и лучевой терапии примерно одинаковы, или что, по крайней мере, имеющиеся результаты не позволяют прийти к однозначному выводу. Крайне важную роль играет отбор групп больных. Интересно, что наблюдение за больными с локализованными опухолями, находящимися на начальных или промежуточных стадиях роста, позволили прийти к выводу о том, что «за 5-10 лет увеличение выживаемости больных можно выразить более, чем скромной цифрой» Это высказывание противоречит данным, изложенным в отчете MRC.

В таблице ниже перечислены осложнения, наблюдаемые при лечении рака предстательной железы. Осложнения хирургического лечения включают летальность самой операции (1,5-5%), развитие у большинства больных устойчивой импотенции (если при операции не применялись меры к сохранению соответствующих периферических нервов), частые позывы на мочеиспускание и недержание мочи (около 10-15%).

Также могут наблюдаться ректовезикальные фистулы и повреждения мочеточников. Важнейшие осложнения радикальной лучевой терапии включают диарею, дизурию и реакцию кожи промежности, иногда сильную. К числу отдаленных последствий относятся развитие подкожного фиброза, стриктура мочеиспускательного канала, и уменьшение емкости мочевого пузыря за счет фиброзного разрастания эпителия. При облучении с заполненным пузырем экранируется область тонкого кишечника. После лучевой терапии отмечается относительно низкий процент случаев развития импотенции, что является ценным преимуществом метода.

Осложнения лечения рака простаты

Радикальная хирургическая операция или гормональная терапия рака предстательной железы всегда приводят к импотенции, если при операции не предпринимаются меры по сохранению соответствующих периферических нервов. Однако даже после радикального облучения предстательной железы количество случаев развития импотенции не превышает 50%. Использование техники проведения простатэктомии с сохранением периферических нервов за последние 10 лет привело к увеличению популярности хирургического метода лечения рака предстательной железы, по крайней мере в США. К числу дополнительных методов, позволяющих снизить риск развития побочных эффектов, относится лапароскопическая хирургия и/или стимуляция нерва во время операции.
Исследуются возможности применения криохирургии и сфокусированного пучка ультразвуковых волн высокой интенсивности.

Несмотря на колоссальный клинический опыт, накопленный в области радикальных методов лечения различных стадий рака предстательной железы, еще существуют сторонники политики выжидания и тщательного наблюдения за ходом болезни. Такую политику нельзя считать разумной. В течение 20 лет шведские онкологи наблюдали за больными раком предстательной железы. Оказалось, что в ряде случаев прогрессирующий рост опухоли и образование метастазов наблюдались только через 15 лет.

Всего под наблюдением находилось 223 больных с локализованным раком предстательной железы на ранней стадии развития. При локализации опухоли в пределах органа больные не проходили курс первичного лечения. Если выявлялось развитие опухоли с появлением соответствующих симптомов, больным назначали эстрогены или проводили орхиэктомию. В течение первых 15 лет в большинстве случаев рак развивался безболезненно: 25 больных (11%) умерли от рака предстательной железы. За время наблюдения умерли еще десять больных. Тем не менее в период от 15 до 20 лет отмечалось существенное снижение кумулятивной выживаемости без признаков заболевания (с 45% до 36%).

Также снизилась выживаемость в группе больных без признаков метастазирования опухоли (с 76,9% до 51,2%) и в группе, в которой единственной причиной смертности был рак предстательной железы (с 78,7 до 54,4%). В течение первых 15 лет смертность от рака простаты увеличилась с 15 на 1000 (95%-й доверительный интервал составлял 10-21 на 1000) человеко-лет до 44 на 1000 (22-88 на 1000) человеко-лет в последующем периоде наблюдения (Р=0,01). В одной из последних публикаций сообщается о том, что темп увеличения уровня PSA после проведения радикальной простэктомии может служить хорошим прогностическим фактором.

- Читать далее "Гормональная терапия рака простаты"


Оглавление темы "Рак мочеполовой системы":
  1. Химиотерапия рака мочевого пузыря
  2. Прогноз рака мочевого пузыря
  3. Рак простаты - частота, причины
  4. Стадии рака предстательной железы (простаты)
  5. Клиника и диагностика рака простаты
  6. Лечение рака простаты и его прогноз
  7. Гормональная терапия рака простаты
  8. Рак мочеиспускательного канала у мужчин - диагностика, лечение
  9. Рак мочеиспускательного канала у женщин - диагностика, лечение
  10. Рак полового члена (пениса) - частота, стадии, диагностика, лечение
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта