Лечение рака голосового аппарата. Большинство больных вылечивается лучевой терапией при облучении в минимальной дозе 66 Гр (в режиме ежедневного фракционирования в течение 6,5 недели или в течение другого срока при эквивалентных фракциях дозы). При этом сохраняется подвижность голосовых связок (для стадии Т1 курабельность свыше 90%, для стадии Т2 — 70%).
В настоящее время во многих клиниках обычно используют более высокие дозы облучения, около 70 Гр. Если лучевая терапия не оказывает лечебного действия, то примерно в половине случаев эффективен хирургический метод. Обычно необходима тотальная ларингэктомия, однако в некоторых случаях успешным оказывается резекция гортани с сохранением голоса, что особенно эффективно при локализованной первичной опухоли.
Хотя применение методов сохранной хирургии (вертикальная резекция) оказывает лечебный эффект, в большинстве случаев ранних карцином голосового аппарата качество голоса у больных, перенесших такую операцию, оказывается хуже, чем после лучевой терапии. Использование лучевой терапии для лечения ранних стадий заболевания почти не имеет недостатков, поскольку поле облучения мало (часто лишь 5x5 см) и нет необходимости в облучении лимфатических узлов, по крайней мере в случаях опухолей, находящихся в стадии Т1.
Лечение больных с обширным опухолевым процессом является более сложной задачей и требует совместной консультации хирурга и радиолога. Все больше врачей склоняются к выводу о необходимости сохранения гортани, и справедливость этой точки зрения полностью подтверждается последними данными. Хирургия рассматривается как крайний метод неотложного лечения, который используется в отдельных случаях, особенно при распространении опухоли в область подъязычного отдела гортани.
Большинство клиник при лечении больных с такими опухолями все еще придерживаются политики планового хирургического лечения и лучевой терапии, особенно в случаях поражения хрящей, при перихондритах, при распространении опухоли за пределы гортани или при наличии метастазов в лимфатические узлы, т. е. при небольшой вероятности излечения. Однако во всех возможных случаях этот подход постепенно заменился лучевой терапией вместе с лекарственным лечением. «Спасительные» хирургические методы остались лишь для тех случаев, когда неинвазивное лечение оказалось безрезультатным.
В последние годы широко используется такая стратегия лечения, что привело к излечению большого количества больных с карциномой, при сохранении гортани, и без нарушения у них речевой способности. Такие неблагоприятные прогностические признаки, как фиксация первичной опухоли, ее ранняя локальная инвазия и дальнейшее распространение, а также метастазирование в лимфатические узлы, являются взаимосвязанными и часто проявляются совместно. Ниже рассматривается роль химиотерапии. Достигнуты большие успехи при совместном лечении карциномы гортани химиотерапией и облучением.
У большинства больных это позволило сохранить гортань. В основном химиотерапевтические схемы содержат циспла-тин и часто 5-фторурацил. Для многих из этих больных даже сочетание хирургического метода, лучевой и химиотерапии оказалось неэффективным, и средняя 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями в стадии ТЗ составляет около 25%.
Эти опухоли наиболее трудно поддаются лечению. Часто они обнаруживаются поздно, поскольку характеризуются невыраженной ранней симптоматикой. До момента появления изъязвлений и значительного увеличения размера опухоли больные не ощущают дисфагии. Локальная инвазия опухоли и поражение лимфатических узлов отмечаются чаще, чем при карциноме голосового аппарата, и почти в четвертой части случаев опухоль распространяется вниз на голосовой аппарат. При локальной инвазии в других направлениях опухоль часто поражает мезофарингс (преимущественно заднюю треть языка) и гипофаринкс, в особенности грушевидную ямку.
На ранней стадии, как и в случаях опухолей голосового аппарата, обычно рекомендуется радикальное облучение в сочетании с хирургической операцией (тотальная ларингэктомия по показаниям). В случае доступности опухоли, например при ее локализации на вершине надгортанника, предпочитают проводить хирургическую операцию. Обычно сохранная хирургия оказывается неэффективной.
Важное отличие техники лучевой терапии, применяющейся при лечении опухолей верхнего отдела гортани, от техники лечения опухолей голосового аппарата состоит в том, что в первом случае в поле облучения включают область лимфатических узлов, поскольку эти опухоли обычно дают клинически-распознаваемые и скрытые метастазы. В случаях более обширного опухолевого процесса обычно применяют комбинацию тотальной ларингэктомии и облучения в предоперационном периоде. При этом достигалась 60%-ная 5-летняя выживаемость больных. Однако при гистологическом исследовании биоптатов может оказаться, что после предоперационного облучения уже достигается лечебный эффект. Поэтому при отсутствии рецидива или признаков остаточной опухоли целесообразно отказаться от проведения дальнейшей операции.
Лечение рака нижнего отдела гортани
В случаях этих сложных опухолей картина носит еще более безотрадный характер. Обычно при обследовании у больных обнаруживается фиксация опухоли и ее инвазия в перстневидный хрящ. Примерно в половине всех случаев отмечается поражение щитовидной железы или паратрахеальных лимфатических узлов, и если выбирают хирургический метод лечения, то операция должна быть радикальной. В настоящее время подобные операции выполняются все реже, и вместо них предпочитают назначать плановое сочетание лучевой и химиотерапии, оставляя хирургический метод на случай появления рецидива или возобновления роста оставшихся участков опухоли.
Локализация опухолей гортани и стадии их развития по системе TNM.
Консервативная хирургия при раке гортани
Хотя долговременная выживаемость больных раком гортани на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, качество жизни вылечившихся больных значительно улучшилось. В случаях, когда лучевая терапия не дает лечебного эффекта, иногда можно использовать методы сохранной хирургии, которые позволяют частично сохранить больному речь. При горизонтальной ларингэктомии гортани удаляют ее верхний отдел, но оставляют голосовые связки. При вертикальной частичной ларингэктомии удаляют одну истинную и одну ложную связку вместе с голосовым отростком черпаловидного хряща и примыкающим участком щитовидного хряща.
При необходимости также удаляют до одной трети контралатеральной голосовой связки. Успех операции зависит от того, насколько точно установлены границы распространения опухоли, хотя сведения, полученные при предоперационном обследовании больного, нельзя считать абсолютно достоверными.
Реабилитация больных раком гортани
Вопросы социальной и голосовой реабилитации больных после перенесенной операции ларингэктомии имеют очень большое значение. После прохождения курса соответствующих упражнений по постановке эзофагального голоса и управления трахеостомой большинство больных могут возвратиться к привычному для них образу жизни с адекватными голосовыми возможностями. Трудно сказать почему, но способность больного поддерживать телефонный разговор часто служит важным критерием его успешной реабилитации.
В настоящее время больным, испытывающим трудности в освоении навыками эзофагального голоса, часто устанавливают голосовые протезы. Эти приспособления имеют клапаны, с помощью которых иногда удается существенным образом улучшить качество голоса. Например, при установке клапана Блома-Сингера необходимо выполнить прокол трахеопищеводной стенки. В отверстие вставляется небольшая трубочка, конец которой выводится на шею спереди. Прикрывая отверстие пальцем, многим больным удается произносить адекватные звуки, хотя за клапаном необходим тщательный уход и больные должны строго соблюдать соответствующие гигиенические правила.
