Методы лечения пограничных эпителиальных опухолей яичников
За последние 30 лет получены наглядные доказательства существования эпителиальных опухолей яичников, занимающих промежуточное положение между истинно злокачественными и явно доброкачественными новообразованиями.
Эти пограничные опухоли, составляющие примерно 15 % всех эпителиальных злокачественных новообразований яичников, часто называют пролиферативными цистаденомами, они подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
В отличие от явно злокачественных опухолей они чаще возникают у молодых женщин. 10-летняя выживаемость пациенток с пограничными опухолями составляет примерно 95 %, однако у некоторых из них рецидив и смерть могут наступить через 20 лет после окончания лечения.
Эти новообразования было бы более правильно назвать рак яичника (РЯ) низкой степени злокачественности или с низким злокачественным потенциалом. Многие гинекологи, принимая во внимание доброкачественное течение большинства этих опухолей, предпочитают консервативное лечение, особенно у пациенток с Iа стадией заболевания, настроенных на деторождение .
Особенности опухолей яичников низкой степени злокачественности, или так называемых пограничных новообразований, следующие:
• Высокая выживаемость.
• Вялое течение даже при злокачественном характере.
• Возможна спонтанная регрессия перитонеальных имплантатов.
• Небольшой процент летальных исходов.
• Диагноз должен быть установлен на основании исследования исходной опухоли яичника без учета степени ее распространения.
• Для исключения истинной инвазии необходимы множественные гистологические срезы опухоли.
• Серозные опухоли возникают чаще, чем муци-нозные, но прогноз при последних хуже, что объясняют их возможным возникновением из неизвестного первичного очага в ЖКТ.
У большей части (70—85 %) пациенток с серозными пограничными опухолями диагностируют I стадию заболевания. Примерно в 30 % случаев к моменту установления диагноза присутствует экстраовариальная опухоль с одинаковой частотой при II и III стадиях, IV стадия встречается редко. Большинство летальных исходов от пограничных опухолей связано со II или III стадией.
Существуют важные отличия от истинного рака яичника (РЯ). Более 50 % женщин с экстраовариальными очагами при пограничных опухолях выживают, несмотря на неполное их удаление. Смерть от этих новообразований наступает через много лет после установления диагноза. Длительный процесс развития и прогрессирования пограничных опухолей диктует необходимость продолжительного наблюдения при проведении любого научного исследования.
Длительная выживаемость и эффективное лечение распространенных стадий пролиферирующих серозных опухолей — загадка, объяснением которой может быть предположение о возникновении у некоторых пациенток многоочаговой пролиферации цсломического эпителия в одном или обоих яичниках и даже в таких необычных местах, как тазовые и внутрибрюшные лимфоузлы. Гипотеза о том, что экстраовариальная опухоль представляет многоочаговую пролиферацию, а не имплантацию или метастазы у части больных РЯ низкой степени злокачественности, находит клинические и патоморфологические доказательства.
Оптимальное лечение серозных и муцинозных опухолей низкой степени злокачественности еще предстоит определить. Абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией — стандартная операция. Многие считают, что нет смысла проводить адъювантную терапию при любой стадии заболевания, учитывая, что любую экстраовариальную опухоль следует рассматривать как многоочаговую пролиферацию in situ, но не как метастаз.
Эта проблема требует дополнительных исследований, направленных на тщательное стадирование экстраовариальных и овариальных пограничных опухолей, а также изучение корреляции исхода заболевания с клиническими проявлениями.
Рецидивы могут возникнуть через 20—50 лет, 25 % пациенток умирают непосредственно от опухоли. Гистологическое строение рецидивных опухолей подобно первичным, что позволяет высказать предположение о том, что пограничные новообразования не проходят стадию прогрессирующей анаплазии с течением времени. Иногда появляются метастазы в лимфоузлах, но гематогенные очаги и распространение процесса за пределы брюшной полости наблюдаются редко, хотя описаны даже подкожные метастазы.
Лечение III стадии заболевания еще не разработано. По мнению многих клиницистов, на эти популяции медленно делящихся клеток не действует ни ЛТ, пи XT. Никаких исследований распространенных стадий заболевания не проводили, имеются лишь отдельные сообщения об эффективности различных химиотерапевтических препаратов. Fort сообщал об опыте XT опухолей яичников низкой степени злокачественности в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. В исследование включено 29 пациенток с I стадией заболевания, 5 — со II, 11 — с III и 1 пациентка — с IV стадией.
У 19 женщин были остаточные опухоли после хирургического лечения; они получили адъювантную XT, ЛТ или комбинированную терапию. Во время плановой повторной контрольной операции («second-look») после адъювантной терапии у 12 женщин не обнаружили признаков остаточных опухолей, по это наблюдается не во всех случаях. По нашему мнению, самое эффективное лечение — хирургическое. Поэтому мы придерживаемся тактики повторных лапаротомий, a XT проводим у больных, у которых появились асцит или изменения гистологического строения опухоли, а также наблюдается ее быстрый рост.
