Онкология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Лимфомы
Рекомендуем:
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Форум
 

Лечение рано выявленного рака молочной железы

Вопрос выбора методики хирургического лечения «раннего» рака молочной железы всегда был и продолжает оставаться предметом дискуссий среди хирургов. Следует напомнить, что основной принцип, лежащий в основе хирургии рака молочной железы, — «обеспечение адекватного контроля над местно-регионарным заболеванием». Очевидно, потому, что хорошие результаты, при которых риск возникновения локальных рецидивов сводится к минимуму, дает мастэктомия.

При поражении подмышечных лимфатических узлов этот риск снижается еще больше, если после операции назначается курс лучевой терапии. Однако при этом существенно возрастает риск возникновения отека руки (лимфоэдемы).

По мере того как стало очевидно, что пациентки с раком молочной железы умирают не от локального заболевания, а от отдаленных метастазов гематогенного происхождения, в тех случаях, когда это оказывалось возможным, стали проводить более сохранные, по сравнению с мастэктомией, операции. Обычно в США и Западной Европе предпочитают проводить консервативные, сохраняющие молочную железу операции , хотя иногда (примерно в 20% случаев) еще используется простая мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов.

Таким образом, картина сильно отличается от той, которая была 10 лет назад. Мастэктомию обычно проводят в случае крупных или ретроареолярных опухолей (особенно при небольшой молочной железе), при распространенной карциноме протоков, и при наличии в железе множественных очагов опухоли. За последние десять лет был достигнут существенный прогресс в области пластической хирургии молочной железы, и сейчас доступна любая техника. Наиболее часто применяются силиконовые протезы и реконструкция с помощью кожно-мышечного лоскута.

Можно изменить форму груди, что положительно сказывается на имидже женщины, и помогает ей чувствовать себя увереннее. Однако результат косметической операции достаточно посредственный. Обычно не проводится реконструкция соска, что является дополнительным недостатком. Наиболее успешные результаты получены при применении реконструкции с помощью кожно-мышечного лоскута, однако это более длительная процедура, чем реконструкция с помощью силиконового протеза

Прогноз операции при раке молочной железы

Сочетание хирургического метода и лучевой терапии в лечении раннего рака молочной железы

После операции частота локальных рецидивов в области грудной стенки, ипсилатеральные лимфатические узлы или в контрлатеральную молочную железу составляет 7-30%. Она еще больше увеличивается в случае крупных опухолей (> 5 см) или при поражении подмышечных лимфатических узлов. При назначении после операции курса лучевой терапии, особенно у пациенток с поражением подмышечных лимфатических узлов, частота возникновения местных рецидивов значительно снижается. Однако в большинстве исследований не показано увеличения выживаемости больных с поражением подмышечных лимфатических узлов, которые прошли курс лучевой терапии.

Исключение составляет одно важное наблюдение больных, находящихся в периоде пременопаузы, которым после операции был назначен курс лучевой терапии. Всего наблюдалось 1708 человек, которых облучали после операции мастэктомии с удалением подмышечных лимфатических узлов. Проводилось сравнение с группой, не получавшей курс лучевой терапии. Через 10 лет после операции было отмечено снижение частоты возникновения местных рецидивов (9% по сравнению с 32%), увеличилась общая (54% против 45%) и безрецидивная (48% против 34%) выживаемость. Это и некоторые другие исследования во многом способствуют развитию нового взгляда на природу рака молочной железы, поскольку локальное лечение опухоли обычно не влияет на появление отдаленных рецидивов болезни и на общую выживаемость больных.

Очевидно, что локальное облучение играет критическую роль по отношению к локальным рецидивам. Это хорошо подтверждается данными исследования, проведенного в Кембридже в рамках Cancer Research Campaign (CRC).

В одном проспективно рандомизированном исследовании сравнивали результаты проведения простой мастэктомии с последующим облучением или без него. Сравнение показало, что после лучевой терапии частота локальных рецидивов, действительно, снижается (с 30% до 11% за 10 лет наблюдения), однако это не влияет на выживаемость больных.

Используется различная техника облучения. Например, некоторые радиологи предпочитают не облучать регионарные лимфатические узлы у пациенток, перенесших мастэктомию, в тех случаях, когда отсутствуют гистологические признаки поражения подмышечных лимфатических узлов. При этом ограничиваются облучением грудной клетки. У пациенток с удаленными подмышечными лимфатическими узлами обычно стараются избегать облучения подмышечной области, конечно, если нет данных о более обширном распространении опухоли. Рисунок ниже иллюстрирует пример расположения полей облучения и распределения дозы при лучевой терапии.

Тезис о минимизации хирургического вмешательства и максимального сохранения молочной железы был выдвинут Кейнесом в Лондоне и позже Баклессе в Париже и Крилем в США. В дальнейшем, в большой серии работ Калле (Институт Кюри, Париж) и других хирургов была продемонстрирована безопасность и эффективность подобных операций. В работах Калле наблюдались более 1000 случаев рака молочной железы. Через 5 и 10 лет после операции были достигнуты такие же результаты, как и при использовании традиционных хирургических методов; лишь меньшинство пациенток нуждались в повторном хирургическом вмешательстве по поводу локальных рецидивов.

Почти половина больных, которым была проведена «щадящая» мастэктомия, прожила достаточно долго. Это позволяет предполагать, что локальное рецидивирование опухоли, происходящее после «адекватного» первичного лечения, совершенно необязательно должно сопровождаться обширным метастазированием.

Схема лучевой терапии после мастэктомии
Схема облучения после операции мастэктомии.
(а) Использование двух наложенных тангенциальных полей с клиновидными фильтрами для облучения грудной стенки, области подмышки и внутренних узлов железы. В поле 3 прямо направленным пучком облучаются надключичные и нижние шейные узлы. Так же используются и другие схемы.
(б) Поперечное сечение, показывающее распределение изодоз от двух тангенциальных полей (1 и 2) по отношению к молочной железе и грудной стенке.

В 1985 г. в США было опубликовано первое исследование, посвященное сохранной первичной операции при раке молочной железы. Позже представленные в нем результаты были подтверждены другими хирургами. Эти работы поддержали тезис максимального сохранения груди при операциях на молочной железе. В рандомизированной группе наблюдалось более 1800 пациенток, части из которых была проведена простая мастэктомия, а остальным локальная резекция опухоли с последующей лучевой терапией или без нее. При распространенном процессе больным удаляли подмышечные лимфатические узлы и назначали курс адъювантной химиотерапии.

В группе пациенток, которым проводили локальную резекцию опухоли с последующей лучевой терапией, 5-летняя безрецидивная выживаемость оказалась выше. В этой же группе отмечалась несколько более высокая общая выживаемость. В группе пациенток с рапространенным опухолевым процессом, которым проводили локальную резекцию с последующим удалением подмышечных лимфатических узлов, лучевую терапию и адъювантную химиотерапию, в 98% случаев рецидивы не отмечались. В группе, не проходившей курс лучевой терапии, только у 64% больных не было рецидивов.

За последние десять лет хирургические методы лечения ранних стадий рака молочной железы коренным образом изменились. Они стали более консервативными. В большинстве случаев, при радикальном облучении достигаются вполне удовлетворительные косметические результаты, которые не всегда возможно получить с помощью хирургической реконструкции. Становятся более понятными психологические и сексуальные аспекты операции мастэктомии, и, по-видимому, методы лучевой терапии как альтернативы хирургическому вмешательству в дальнейшем будут совершенствоваться.

Вопрос, локальная резекция или мастэктомия, можно считать в основном решенным в пользу локальной резекции. К этому склоняются как хирурги, так и сами пациентки. Недавно в США (Eastern Co-operative Oncology Group) было проведено важное исследование. Группе пожилых женщин (средний возраст составил более 70 лет) с диагносцированной первичной ER-положительной опухолью в начальной стадии (T1N0M0) проводили операцию локальной резекции. Если в дальнейшем, в течение 5 лет, они получали тамоксифен, то не нуждались в проведении курса лучевой терапии (39). Критическую роль играет продолжительность наблюдения за больными, поскольку у некоторых из них уже могут быть признаки, свидетельствующие о необходимости проведения именно мастэкстомии, а не более консервативной локальной операции.

К числу таких признаков относится наличие большой первичной опухоли или довольно массивной опухоли in situ, проведение предыдущей резекции с недостаточным соблюдением принципов абластики или поздняя стадия развития опухоли. Более того, становятся все более очевидными потенциальные побочные эффекты лучевой терапии, такие как ощущение пациенткой дискомфорта в области молочной железы, фиброз мягких тканей грудной стенки, увеличение риска развития болезней сердца, а также небольшой, но достоверный риск возникновения радиационного рака легких. К счастью, использующиеся сейчас дозы излучения меньше тех, для которых были отмечены перечисленные эффекты. Поэтому в настоящее время интенсивно разрабатываются методы однократного облучения молочной железы во время проведения хирургической операции. Эти методы более удобны для пациенток и не требуют сложного оборудования, необходимого для стандартной лучевой терапии.

Ниже обсуждаются адъювантные методы гормонотерапии и вопросы применения цитостатиков.

- Читать далее "Лечение распространенного (запущенного) рака молочной железы"


Оглавление темы "Рак молочной железы":
  1. Лечение рано выявленного рака молочной железы
  2. Лечение распространенного (запущенного) рака молочной железы
  3. Осложнения операции и лучевой терапии рака молочной железы
  4. Препараты для гормональной терапии рака молочной железы и их эффективность
  5. Препараты для химиотерапии рака молочной железы и их эффективность
  6. Выбор гормонов для лечения метастазов рака молочной железы
  7. Химиотерапия метастазов рака молочной железы
  8. Лучевая терапия метастазов рака молочной железы
  9. Прогноз лечения рака молочной железы
  10. Рак молочной железы у мужчин - лечение, прогноз
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта