Хирургический метод лечения остеосаркомы. До 1980 г. основным хирургическим методом лечения остеосарком была ампутация. При локализации опухоли в области коленного сустава проводят ампутацию на уровне середины бедренной кости.
Для большей результативности ампутации необходимо, чтобы культя заканчивалась на расстоянии не менее 10 см от седалищного бугра. При опухоли, расположенной выше, или распространившейся на дистальный отдел бедренной кости, проводят резекцию с последующей экзартикуляцией.
В последнее время, по возможности, стараются использовать консервативные хирургические методы. После удаления опухоли проводится эндопротезирование. В некоторых странах используется костный материал. Протезирование дает очень хорошие результаты при операциях, затрагивающих нижнюю часть бедренной кости и верхнюю часть большеберцовой.
При операциях на верхней части плечевой кости результаты оказываются хуже. Протезирование затрудняется патологическими переломами кости, инфильтрацией мягких тканей опухолью и/или ее распространением вдоль тела кости. В настоящее время при лечении больных с опухолями костей таза широко используются методы консервативной сохранной хирургии.
Эти методы включают частичное удаление тазового кольца без последующей реконструкции (при опухолях лобковой и седалищной костей, не затрагивающих тазобедренный сустав) или со вставкой металлического протеза. При проведении предоперационного курса химиотерапии и надлежащем выполнении операции локальные рецидивы опухоли наблюдаются редко.
При возникновении рецидива опухоли длинных костей, в большинстве случаев эффективным методом лечения оказывается ампутация.
Результат эндопротезирования, проведенного после операции по поводу остеосаркомы дистальной части бедренной кости.
После химиотерапии была сделана резекция кости, и нижняя часть бедренной кости и коленного сустава заменена протезом.
Затем в течение 3 месяцев продолжалось лечение лекарственными средствами. Больной не испытывает затруднений при ходьбе по ровной местности и по лестнице, может бегать.
Химиотерапия остеосаркомы
При применении комплексной и интенсивной адъювантной химиотерапии выживаемость больных увеличивается с 20-25% до 45-80%.
В курсе адъювантной химиотерапии обычно используется цисплатин, доксорубицин, ифосфамид и метотрексат в больших дозах. Пока нет убедительных данных об эффективности таких доз метотрексата, однако его продолжают назначать в больших дозах совместно с фолиевой кислотой.
В химиотерапевтических рецептурах широко используется ифосфамид. Существуют данные о большей эффективности препарата при его назначении в очень больших дозах, однако при этом сильнее проявляется токсичность ифосфамида, и неизвестно, как это влияет на выживаемость больных.
Типичная схема назначения курсов химиотерапии при лечении остеосаркомы.
BCD — комбинация блеомицина, цисплатина и актиномицина D.
МТХ — метотрексат. Все больше используются методы сохранной хирургии.
Хотя иногда используются другие препараты, например циклофосфамид, блеомицин и актиномицин, об их эффективности почти ничего не известно. По результатам одного крупномасштабного исследования, оказалось возможным вылечить около 60% больных, у которых на момент постановки диагноза не было обнаружено метастазов.
В настоящее время химиотерапию обычно назначают как до операции (индукторная или неоадъювантная химиотерапия), так и после ее проведения. Это дает возможность раньше начать системное лечение, выигрывая время для изготовления эндопротеза. Кроме того, если опухоль уменьшилась в размере, то облегчается проведение операции, а при взятии образца можно оценить чувствительность опухоли к цитостатикам.
Не подтвердилось предположение о том, что прогноз для опухоли, не чувствительной к химиопрепаратам, может улучшиться, если после операции назначить другую рецептуру. Вероятно, наиболее оптимальный вариант — в самом начале лечения назначать все препараты, проявляющие максимальную эффективность. Показано, что выживаемость больных с опухолями чувствительными к цитостатикам, оказывается выше.
(а) Результаты последних рандомизированных клинических испытаний лечения остеосаркомы при применении двух химиотерапевтических рецептур.
Пятилетняя выживаемость больных составила 55%; в дальнейшем наблюдалось несколько случаев рецидива,
(б) Выживаемость, сгруппированная по двум группам больных, в зависимости от чувствительности опухоли к использованной рецептуре:
(А) чувствительные опухоли,
(Б) нечувствительные опухоли.
Лечение больных остеосаркомой с метастазами в легкие
Больных с метастазами в легкие можно лечить хирургическим методом. Вначале необходимо провести КТ-обследование с тем, чтобы решить вопрос о возможности резекции. При этом назначение неоадъювантной и адъювантной терапии не только замедлит рост метастазов, но также может сократить их количество, и тем самым увеличить эффективность последующей операции.
Прогноз результата операции оказывается более благоприятным при односторонних метастазах, и если их количество не превышает шести. К числу благоприятных факторов также относится позднее появление метастазов после окончания курса химиотерапии и полнота проведения операции.
Часто при обнаружении метастазов проводят курс химиотерапии с применением препаратов, которые ранее не назначались. Если при этом в течение 2-3 месяцев новых метастазов не обнаруживают, то начинают операцию. Такой подход позволяет избежать проведения бесполезной операции тем больным, у которых очень быстро образуются дополнительные метастазы, и для которых болезнь заканчивается смертельным исходом.
Лучевая терапия остеосаркомы
До того как были разработаны современные методы химиотерапии проводилось облучение первичной опухоли в высоких дозах. Это позволяло избежать проведения ампутации у тех больных, которые скорее всего умерли бы от метастазов. Если в течение 6-12 месяцев этого не происходило, то им проводилась ампутация.
К сожалению, в результате проведения локальной лучевой терапии редко удается контролировать рост первичной опухоли, и после нее часто наблюдаются рецидивы и патологические переломы. Лучевая терапия оказывется полезной в качестве метода паллиативного лечения при далеко зашедшем опухолевом процессе и при болезненных метастазах в кости.
Для предотвращения образования легочных метастазов использовали тотальное облучение легких (17,5 Гр в 20 фракциях). Иногда это задерживало развитие метастазов, иногда оказывалось неэффективным. Поэтому судить о пользе такой процедуры трудно, и ее роль взяла на себя химиотерапия.
