Диагностика и лечение объемных образований придатков матки
Несмотря на то что объемные образования в тазу все чаще обнаруживают случайно при проведении КТ, УЗИ или МРТ по другим показаниям, физикальное исследование остается наиболее распространенным методом ранней диагностики. При постановке диагноза принимают во внимание размер, форму, границы, консистенцию и локализацию образования.
Доброкачественные опухоли, как правило, гладкие, кистозные, подвижные, односторонние, диаметром менее 8 см (для сравнения, точный диаметр теннисного мячика 7 см). Злокачественные новообразования плотной консистенции, неровные, фиксированные, часто с образованием узелков в прямокишечно-маточном углублении, сопровождаются асцитом. По данным Koonings, риск злокачественного заболевания у женщин с двусторонними образованиями придатков в 2,6 раза выше, чем с односторонними.
Перед хирургическим вмешательством проводят комплексное обследование. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет оценить контур образования, обнаружение зубов — признак доброкачественной тератомы. Однако не все кальцинаты — это зубы. Так, например, серозная аденокарцинома яичника может содержать рентгеноконтрастные псаммомные тельца. При внутривенной пиелографии выявляют положение и функцию почек, возможна и оценка размера опухоли по характеру смещения мочеточников и деформации границ мочевого пузыря. Этот метод особенно показан при планируемом хирургическом вмешательстве по удалению опухоли забрюшинного пространства.
Иногда для точной оценки происхождения объемного образования необходимо провести трансвагинальное УЗИ, КТ или МРТ.
Для диагностики рака яичников (РЯ) есть специфические методы, например определение опухолевых маркеров. Некоторые герминогенные опухоли синтезируют ХГ, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) или а-фетопротеин (АФП), но в большинстве случаев измерение этих маркеров на начальных стадиях развития новообразований яичников статистически незначимо. Хотя рост серозных цистаденокарцином сопровождается повышением уровня СА-125, при I стадии результат положителен примерно в 50 % случаев.
Необходимо шире использовать рентгеноконтрастные исследования ЖКТ, особенно при подозрении на происхождение объемного образования из органов пищеварительной системы. Диагностическая ценность УЗИ не так велика, как предполагалось, за исключением случаев определения маточной или внематочной беременности. С помощью УЗИ можно установить границу раздела плотной ткани и жидкости, а также отличить солидные образования от кистозных.
Однако эти данные не дают никакой информации для лечения пациентки, поэтому при пальпируемых опухолях этим методом можно пренебречь. Иногда УЗИ помогает подтвердить подозрение на опухоль придатков матки у пациенток с ожирением или отказывающихся от других методов обследования. Его рутинное использование во всех случаях тубоовариальных образований не оправдано. Дифференциальную диагностику миомы матки и опухоли яичника можно провести с помощью лапароскопии.
Она показана во всех случаях, когда источник образования неясен, а дальнейшее лечение (хирургическое или консервативное) зависит именно от его происхождения. Это особенно касается пациенток репродуктивного возраста с объемными образованиями небольшого размера (< 7 см), когда возможна выжидательная тактика.
Ирригограмма пациентки с большой муцинозной цистаденомой правого яичника, заполняющей таз и нижний отдел живота.
Решение о необходимости хирургического вмешательства зависит от характеристики объемного образования придатков матки. Размер более 10 см — абсолютное показание к операции. Кисты яичников диаметром менее 5 см в 95 % случаев носят неопухолевый характер. Кроме того, диаметр функциональных кист редко превышает 7 см, обычно они односторонние и подвижные.
Как правило, эти пациентки не принимают пероральные контрацептивы. Можно предположить, что в репродуктивном возрасте объемное образование придатков, скорее всего, есть результат функциональных или гиперпластических изменений яичников, а не истинная опухоль. Главное отличие функциональных кист от истинных опухолей состоит в кратковременности их существования.
Согласно клиническому опыту, срок существования функциональных кист колеблется от нескольких дней до нескольких недель, а повторное исследование в следующей фазе менструального цикла подтверждает этот диагноз. Назначение пероральных контрацептивов для скорейшей инволюции таких кист основано на предположении об их зависимости от секреции гонадотропинов. По неподтвержденным данным, ингибирующее действие контрацептивных стероидов на выделение гонадотропинов сокращает период существования этих образований, что позволяет быстрее установить их функциональный, или неопухолевый, характер.
Если функциональная киста не уменьшилась за один менструальный цикл (4—6 нед.), показано хирургическое лечение. Spanos тщательно обследовал 286 пациенток с кистами придатков матки. Им назначали комбинированные пероральные контрацептивы, повторное обследование проводили через 6 нед. В 72 % случаев образования исчезли в период наблюдения. Среди 81 пациентки с персистирующими образованиями ни у одной не обнаружили функциональную кисту во время лапаротомии. Пять удаленных опухолей оказались злокачественными, что подчеркивает необоснованность задержки оперативного вмешательства у этих больных.
Мы стали реже рекомендовать удаление этих опухолей лапароскопическим доступом. При этом любое увеличение яичника до менархе или в постменопаузе — показание к хирургическому вмешательству.
