Лечение лимфомы Ходжкина у беременной и ее эффективность
Большую роль при лечении лимфомы Ходжкина играет точная диагностика стадии заболевания. После 18-й недели беременности не проводят лимфангиографию нижних конечностей, в/в пиелографию, сцинтиграфию костей и печени, т. к. они могут оказать отрицательное влияние на плод. Часто при выполнении многоэтапной операции проводят спленэктомию. Цель точной диагностики стадии лимфомы Ходжкина — наилучший выбор лечения: локальная (ЛТ) или системная терапия (XT или ЛТ).
Очевидно, что лечение лучше проводить после родов. Современные данные показывают, что беременность не влияет на течение лимфомы Ходжкина. Выживаемость беременных и небеременных с лимфомой Ходжкина не имеет статистически значимых различий. Лечение после I триместра беременности не приводит к увеличению риска самопроизвольного аборта, мертворождения и врожденных пороков развития плода. Метастазирование в плаценту встречается редко.
Лимфома Ходжкина излечима. При I и II стадиях заболевания проводят мегавольтную ЛТ, если нет массивного поражения. Дозу 35—45 Гр подводят за 3,5—4,5 нед. На ранней стадии проводят облучение средостения, лимфатического глоточного кольца, подмышечных ямок (мантиевидное поле), парааортальной области и селезенки (субтотальное облучение). В случае необходимости проводят радикальное облучение, включающее лимфоузлы таза (инвертированное Y-гюле), как показано на рисунке ниже.
У беременных с лимфомой Ходжкина наблюдают безболезненное увеличение лимфоузлов выше диафрагмы, лимфоузлов шеи, а также подчелюстных и подмышечных лимфоузлов. У больных без очевидной лимфаденопатии диагноз лимфомы Ходжкина ставится позднее, т. к. утомляемость, потерю массы тела, неприятные ощущения в груди и анемию можно отнести к нормальному течению беременности. Роль хирургического стадирования при лимфоме Ходжкина уменьшается. Если есть необходимость в двусторонней овариопексии, ее выполняют после родов.
Наш опыт подтверждает, что желательно переместить яичники как можно ближе к срединной линии позади матки, между двумя Y-полями, чтобы надежнее прикрыть их от облучения.
Схематичное изображение мантиевидного и инвертированного Y-полей при радикальном облучении лимфоидных органов.
Слева — двухпольный метод с небольшим расширением, применяется у больных после спленэктомии для облучения ножки селезенки.
Справа - трехпольный метод, применяется у больных, которым спленэктомию не проводили.
Pohlman и Macklis тщательно изучили опубликованные рекомендации по лечению лимфомы Ходжкина у беременных и предложили схему терапии, представленную на рисунке ниже. На ранних сроках рекомендуется прерывать беременность, чтобы начать лечение или точно диагностировать стадию заболевания. Пациенток, у которых болезнь была диагностирована в I триместре беременности, можно наблюдать до II триместра и затем начинать лечение.
Больным, у которых в I триместре беременности диагностируются В-симптомы (ночное потоотделение, лихорадка, потеря массы тела), массивная опухоль, распространенные стадии заболевания или быстрое прогрессирование опухоли, проводят искусственный аборт и немедленно начинают лечение. Если женщина не согласна на искусственный аборт, проводят монотерапию винбластином, который вызывает развитие пороков у плода в 7 % случаев при лечении в I триместре беременности.
Терапию осуществляют до начала II триместра или до значительного прогрессирова-ния заболевания. В I триместре беременности схема ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) назначается без дакарбазина, позднее его добавляют.
Больных, у которых диагноз лимфомы Ходжкина был поставлен во II или III триместре, тщательно наблюдают до родов. Для того чтобы снизить риск миелосупрессии у новорожденного, интервал между циклами XT должен быть как можно больше. При проведении кесарева сечения одновременно определяют патоморфологическую стадию заболевания. Необходимо собрать и сохранить пупо-винную кровь в качестве источника человеческих лейкоцитарных антигенсовместимых стволовых клеток.
Поскольку большинство препаратов, используемых при лимфоме Ходжкина, способно проникать в грудное молоко, женщины должны избегать кормления грудью.
При лечении во II и III триместрах беременности используют стандартный режим ABVD. ЛТ после XT можно отложить до родов, но не более чем на 9 нед. после последнего цикла XT. До III триместра проводят ЛТ мантиевидного поля и селезенки с обширным экранированием живота. Во время беременности облучение инвертированного Y-поля не проводят.
У женщин с рецидивом лимфомы Ходжкина или при устойчивости к схеме ABVD и ЛТ эффективны МОРР и МОРР-подобные режимы, которые не вызывают выраженных побочных эффектов у плода во II и III триместрах беременности.
Алгоритм ведения беременных с лимфомой Ходжкина.
ABVD - доксорубицин (Адриамицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин.
Предположение об отсутствии взаимовлияния лимфомы Ходжкина и беременности впоследствии подтвердилось. В исследованиях, проведенных в Hospital for Sick Children и Princess Margaret Hospital в Торонто с 1958 по 1984 г., участвовало 48 беременных и 3 небеременные женщины того же возраста, стадии заболевания и года постановки диагноза. У 12 женщин лимфома Ходжкина была диагностирована до беременности, у 10 — во время нее и у 26 — после родов или прерывания беременности.
Никаких статистически значимых различий между экспериментальной и контрольной группой в прогнозе для матери и ребенка не обнаружено. Следует отметить, что во время беременности 16 больных получали ЛТ, а 5 — XT и Л Т.
Ebert и соавт., изучая влияние XT на плод, нашли в литературе описание 24 случаев в период с 1983 по 1995 г. У 15 женщин, получавших циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизон (СОРР, n = 1), мехлорэтамин, винкристин, прокарбазин и преднизон (МОРР, n = 4), доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин (ABVD, n = 7) или MOPP/ABVD (n = 3) в I (n = 5), 11 (n = 8) и III (n = 2) триместрах, родились здоровые дети.
За развитием детей наблюдали в среднем 9 лет (диапазон 0 — 17 лет). Никаких отклонений у них не обнаружено. Остальным женщинам назначали один из указанных выше режимов только в I триместре беременности. У них проведен искусственный или произошел самопроизвольный аборт, плод имел множественные аномалии развития.
В исследовании Stanford University были изучены исходы 17 беременностей у женщин с лимфомой Ходжкина. Исследование проводили с 1987 по 1993 г. Больным назначали ЛТ (п = 6), XT (n = 4) или комбинированную терапию (n =5), сроки беременности к началу терапии неизвестны. У 4 женщин проведен искусственный или произошел самопроизвольный аборт, у остальных родились здоровые дети. У 15 из 17 женщин наступила полная ремиссия. Медиана наблюдения составила 35 мес. (диапазон 6—79 мес).
Интересное исследование провел Suteliffe. Он описал 3 женщин со II стадией лимфомой Ходжкина (нодулярный склероз), получавших XT по схеме ABVD во II и III триместрах беременности. 2 из этих больных также проводили ЛТ мантиевидного поля. У всех трех родились здоровые дети на 32—35-й неделе беременности. Новорожденные не имели хромосомных нарушений, и через 7 лет как матери, так и их дети оставались здоровы.
