Контрольная релапаротомия (операция second-look) в контроле рецидива рака яичника
Первый контрольную релапаротомию, или операцию «second-look», выполнил Owen Wangenstein в конце 40-х годов прошлого века. Эти вмешательства он проводил больным после удаления макроскопических опухолей толстой кишки с высоким риском рецидива в надежде, что ревизия во время повторной лапаротомии выявит ранний рецидив, а повторная резекция поможет больному выжить. Owen Wangenstein оперировал пациентов через различные интервалы времени, но чаще через 6 мес.
Показания к проведению операции «second-look» при раке яичника (РЯ):
• необходимость повторного стадирования в случаях, когда у больной, возможно, был локальный процесс, но ей не выполнили регламентированное протоколом определение стадии во время операции в тех последовательности и объеме, как было указано ранее;
• оценка эффекта химиотерапии (XT) у больных, получающих как стандартные, так и новые исследуемые режимы. В некоторых центрах проводят повторные лапароскопии для оценки прогрессирования или регрессирования объемной остаточной опухоли через несколько месяцев после начала химиотерапии (XT) (если опухоль экспрессирует СА-125, необходимость в операции возникает реже);
• обследование пациенток без клинических признаков заболевания, получивших достаточное число курсов химиотерапии (XT), для решения вопроса о продолжении или прекращении лечения. Это последнее показание используют чаще всего. В результате стало очевидным, что совсем у немногих не обнаруживают злокачественных клеток при релапаротомии. Основная сложность этой операции состоит в выполнении большого количества биопсий при отсутствии явных признаков заболевания, т. е. фактически необходимо повторить процедуру стадирования.
Для исключения генерализации процесса операцию «second-look» часто начинают с лапароскопии. При выявлении диффузных милиарных метастазов (без клинических проявлений) лапаротомия не показана, т. к. вполне очевидно, что этим больным следует продолжать консервативную терапию. Во время лапаротомии «second-look» проводят тщательную ревизию брюшной полости так, как это регламентировано для начальной стадирующей процедуры. Если во время лапаротомии находят локальную остаточную опухоль, ее удаляют. Тщательно осматривают всю париетальную и висцеральную брюшину, в т. ч. нижнюю поверхность диафрагмы и корень брыжейки, проводят биопсии всех подозрительных участков.
Этапы операции second-look:
1. Нижнесрединная лапаротомия.
2. Получение смывов из нескольких участков брюшной полости и таза для цитологического исследования.
3. Исследование большого сальника (выполняют произвольно большое число биопсий).
4. Исследование всей брюшины, включая нижнюю поверхность диафрагмы, серозную оболочку и брыжей ку кишечника (выполняют биопсию подозрительных участков).
5. Иссечение спаек с направлением на гистологическое исследование.
6. Тщательное исследование органов малого таза и брюшины (выполняют произвольно большое число биопсий).
7. Исследование тазовых, парааортальных и забрюшинных лимфоузлов (селективная биопсия или лимфаденэктомия).
При добросовестном выполнении контрольной релапаротомии и отрицательном результате биопсий и всех других процедур, выполняемых во время этой операции, ожидаемая частота рецидивов низкая.
В ранних сообщениях об исходах рака яичника (РЯ) у пациенток с отрицательными находками во время операций «second-look» после первичного хирургического лечения и монотерапии алкилирующим препаратом говорилось частоте рецидивов 10—20 %. В последние 20 лет все больше женщин получают полихимиотерапию (ПХТ) на основе препаратов платины и судьба их при отрицательном результате плановой релапаротомии несколько изменилась. Roberts и соавт. опубликовали данные об исходе заболевания у женщин, которые перенесли операции «second-look», в зависимости от исходной стадии процесса.
При I и II стадиях рака яичника (РЯ) отрицательный результат операции «second-look» не коррелирует с общей выживаемостью, поскольку у большинства пациенток персистенция заболевания не наблюдается. Таким образом, лапаротомия «second-look» не влияет на выживаемость. По данным многих исследований, у 50 % женщин с поздними стадиями рака яичника (РЯ) (III и IV) при отрицательном результате плановой релапаротомии после полихимиотерапии (ПХТ) в последующем возникает рецидив. На основании этих неутешительных статистических данных можно сделать следующие выводы:
• у многих пациенток невозможно выявить микроскопические очаги опухоли даже при самой тщательной ревизии во время операций «second-look»;
• этим больным показана адъювантная терапия.
Трудно объяснить высокую частоту рецидивов при отрицательных результатах операции «second-look» после полихимиотерапии (ПХТ) по сравнению с лечением одним препаратом. Полихимиотерапия (ПХТ) приводит к увеличению количества пациенток с регрессией остаточной опухоли до уровня, который невозможно определить клиническими методами. Можно утверждать, что лечение часто почти достигает выздоровления, но необходимо дополнительное «ударное» воздействие.
Сегодня лапаротомию «second-look» редко выполняют пациенткам, не включенным в протокол исследования. После накопления опыта многие задумались о целесообразности этой операции, и причиндля изменения позиции несколько. Примерно в половине случаев отрицательных результатов «second-look» лапаротомии впоследствии возникает рецидив. Возможность оптимального уменьшения опухоли после завершения полного курса XT рассматривалась ранее в этой главе — польза от такого вмешательства ограничена. Отсутствуют данные о том, что операция «second-look» влияет на выживаемость примерно у 90 % пациенток.
К сожалению, на сегодня при сохранении опухоли после первичного лечения терапия второй линии оказывает минимальное влияние на выживаемость. Нет сомнений, что лапаротомия «second-look» наилучшим образом определяет состояние заболевания в данный момент времени. Поэтому некоторые исследователи продолжают высказываться в пользу выполнения этой операции. Многие больные желают получить наиболее достоверную информацию о течении заболевания для дальнейшего планирования жизни. Обследование на резистентность к цитостатикам позволяет выявить неэффективные препараты и сократить расходы и количество осложнений химиотерапии (XT) при небольших шансах на успех.
Опыт показывает, что многие женщины хотят подробно обсудить ситуацию. В эру интраперитонеальной терапии и новых биологических препаратов лапаротомия «second-look» позволяет провести отбор пациенток для клинических исследований и таким образом оказать некоторое влияние на выживаемость до разработки высокоэффективных методов терапии второй линии. Большинство женщин стремятся продолжить лечение, но для того чтобы решить вопрос о его дальнейшей целесообразности, им необходима достоверная информация о течении болезни. Выполняемая с этой целью лапаротомия «second-look» полезна немногим.
Пациенткам из группы низкого риска (I и II стадии заболевания), которым выполнено полное хирургическое стадирование во время первой операции, а также тем, у кого заболевание прогрессировало во время первичной терапии, диагностическое вмешательство «second-look» не показано.
