Конизация шейки матки у беременных - методика, осложнения
Выполнение конизации шейки матки (клиновидной биопсии) во время беременности считается опасной процедурой. Ее проводят только при подозрении на микроинвазию. Опасность для матери — немедленное или отсроченное кровотечение, наблюдаемое в 14 % случаев и превышающее 400 мл, если процедуру выполнять в III триместре беременности.
Averette и соавт. описали наибольшую серию случаев конизации шейки матки во время беременности. В исследовании принимало участие 180 беременных; в 9,4 % случаев потребовалось переливание крови, не было отмечено ни одного летального исхода.
Конизация могла приводить к самопроизвольному аборту, внутриутробной инфекции и преждевременным родам. Rogers и Williams проанализировали результаты конизации шейки матки у 72 беременных; риск перинатальных осложнений составил 19,4 %. При выполнении конизации в I триместре беременности риск гибели плода составляет 15,2—33 %.
Конизация у беременных связана с 3—6%-м риском гибели плода вследствие обильного кровотечения или преждевременных родов в связи с несостоятельностью шейки матки. Кроме того, необходимо отметить, что в 30—57 % случаев конизация у беременных приводит к развитию дисплазии или микроинвазивной опухоли на границе эндо- или эктоцервикальной области. По этой причине не рекомендуют проводить терапевтическую конизацию шейки матки беременным.
Поверхностная конизация шейки матки при беременности
Петлевую электроэксцизию зоны трансформации шейки матки выполняют в операционной. Эта процедура по сути представляет поверхностную конизацию. Robinson и соавт. сообщали о 20 женщинах, которым была проведена петлевая электроэксцизия шейки матки на 8—34-й неделе беременности. Были отмечены значительные осложнения при выполнении данной процедуры на 27—34-й неделе беременности: 2 женщинам потребовалось переливание крови, у 3 — роды начались преждевременно, у 1 — внутриутробная гибель плода через 4 нед. после процедуры.
Mitsuhashi и Sekiya провели петлевую электроэксцизию шейки матки 9 женщинам в первые 14 нед. беременности; все родили в положенный срок, и ни у одной не было отмечено обильных кровотечений. Эти результаты свидетельствуют, что петлевую электроэксцизию шейки матки можно выполнять только в I триместре беременности. Из-за отсутствия достаточного количества данных эта процедура не может заменить традиционную конизацию. Кроме того, при петлевой электроэксцизии шейки матки сохраняется высокий риск рецидива опухоли.
Hacker и соавт. отметили, что большинство специалистов прибегают к конизации только в случаях, когда зона трансформации видна не полностью, имеется микроинвазивный рак (подтвержденный биопсией или подозреваемый по данным кольпо-скопии) или после исследования биоптата остается подозрение на аденокарциному. Альтернативой полной конизации служит клиновидная резекция, при которой удаляют только области, не полностью визуализированные при кольпоскопии.
Еще одна альтернатива — разместить 6 гемостатических швов равномерно по периметру шейки матки. Эти швы уменьшают кровотечение, выворачивают переходную зону и облегчают выполнение поверхностной конизации при минимальном повреждении эндоцервикального канала.
Goldberg и соавт. выполнили 17 конизации с наложением циркулярного шва на шейку матки у женщин на 12—27-й неделе беременности. Операция проводилась под общей анестезией. После введения во влагалищную часть шейки матки вазопрессина (20 ЕД в 60 мл физиологического раствора) на ее латеральную часть были наложены гемостатические швы с помощью шовного материала № 2 из полигликолиевой кислоты в положении 2 и 10 часов, затем накладывали как можно выше стандартный циркулярный шов по McDonald, используя нейлоновый шовный материал № 1, чтобы закрыть внутренний зев шейки матки, но не вызвать реакцию со стороны мочевого пузыря.
После конизации шов McDonald соединяли, фиксировали в передней части влагалища и на сутки вводили тампон с йодоформом. У всех 17 женщин беременность протекала без осложнений и закончилась рождением живых детей при сроке беременности 34 нед. и более.
