Клиника болезни Ходжкина и нарушения иммунитета при ней
В большинстве случаев клиническая картина болезни Ходжкина очевидна. Больной случайно замечает у себя припухший болезненный лимфатический узел на шее или в другом месте, и биопсия подтверждает диагноз. Места первичного поражения включают лимфатические узлы шеи (70% всех случаев), подмышечной (25%) и паховой областей (10%). Как правило, лимфатические узлы растут медленно, и обычно их увеличение видно на рентгенограммах, полученных за месяцы или за годы до того, как рост будет замечен самим больным.
Описаны случаи очень быстрого роста лимфатических узлов, и иногда они становятся такими же болезненными, как при инфекциях верхних дыхательных путей. При этих инфекциях размеры лимфатических узлов сильно варьируют, и врач может предположить всего лишь наличие воспалительного процесса.
У 25% больных при осмотре присутствует конституциональная симптоматика. Наиболее часто возникает лихорадочное состояние с обычно невысокой температурой, но в отдельных случаях повышение температуры, особенно к вечеру, может достигать 40 °С, и к утру температура понижается.
На поздних стадиях болезни могут развиваться приступы лихорадки, продолжительностью 1-2 недели (лихорадка Пель-Эбштейна), однако это наблюдается достаточно редко и нехарактерно для болезни Ходжкина. По ночам могут наступать такие приступы потливости, что больные просыпаются. Вообще, потливость наблюдается у многих здоровых людей, и поэтому данный симптом не является определяющим. Поздние стадии болезни или наличие крупной опухоли связаны с потерей веса.
Важными с клинической точки зрения представляются все три симптома (лихорадочное состояние, потливость, и более чем 10%-я потеря в весе), поскольку случаи, при которых проявляются один или несколько из них, характеризуются плохим прогнозом.
У 5-10% больных при осмотре обнаруживается распространенный прурит, однако у многих он развивается при рецидиве болезни. В тяжелых случаях этот недуг доставляет больному много беспокойств: при расчесах кожа покрывается струпьями, особенно в ночное время. Причины развития прурита неизвестны. При успешном лечении этот симптом проходит. Для очень небольшой части больных (2-5%) характерно развитие болей в пораженных лимфатических узлах при употреблении алкоголя.
Боли имеют ноющий или пульсирующий характер, возникают в первые минуты после приема алкоголя и продолжаются от нескольких минут до часа. Их развитие связано с вовлечением в патологический процесс средостенных лимфатических узлов (нодулярный склероз).
К числу других редких системных особенностей болезни Ходжкина относится аутоиммунная гемолитическая анемия (хотя обычно антиглобулиновый тест в отсутствие гемолиза оказывается положительным) и иммунная тромбоцитопения. Могут наблюдаться различные эритематозные кожные высыпания, такие как эритродермия, мультиформная эритема, повреждения псориазного типа и буллезная сыпь
Увеличение лимфатических узлов иногда приводит к развитию симптоматики, связанной с компрессией. Это отек конечности и боли, обусловленные ущемлением нервных окончаний; кашель, стридулезное дыхание или обструкция верхней полой вены из-за процесса в средостении; обструкция нижней полой вены или мочеточников парааортальными лимфатическими узлами и обтурационная желтуха, связанная с поражением лимфатических узлов в области ворот печени.
Увеличение размеров внутренних лимфатических узлов молочной железы может привести к расширению грудной стенки в области грудины. В противоположность лимфомам неходжкинского типа, миндалины и кольцо Вальдейера затрагиваются редко. Если это все же происходит, то связано с поражением верхних шейных лимфатических узлов.
Иногда при болезни Ходжкина обнаруживаются поражения легких. Дифференциальную диагностику с инфекционными процессами и бронхиальными опухолями проводят по данным анализа бронхолегочного конденсата и биопсии. Эндобронхиальная форма болезни Ходжкина встречается в крайне редких случаях. Для нее характерны стридор и кровохарканье. Гораздо более часто инфильтрация легкого происходит при непосредственном распространении опухоли от лимфатических узлов корня легкого или средостения.
При рентгенографическом обследовании грудной клетки, которое проводится при болезни Ходжкина, узелки в легком легко пропустить. Поэтому если при постановке диагноза возникают затруднения, то больному полезно назначить КТ-обследование. Инфильтрация плевры обычно проявляется в виде выпота, и почти всегда связана с поражением средостения и легкого. При обширных поражениях средостения, плевральный выпот может быть вызван обструкцией лимфатических протоков, а не инвазией опухоли. С этим же бывает связан хилоторакс.
Диагноз инфильтрации плевры можно надежно поставить только сделав биопсию или проведя КТ, при которой в плевре или в легком можно заметить узелки опухоли. Цитологический анализ обычно не дает результатов, поскольку RS-клетки редко обнаруживаются.
Примерно у 5% больных при осмотре выявляется поражение костного мозга. Почти всегда оно связано с распространением болезни Ходжкина и с конституционными симптомами. Диагноз ставится по результатам биопсии. У больных на ранней стадии заболевания лишь очень небольшое количество биоптатов при анализе дают положительные результаты, но на поздних стадиях болезни данные обычного анализа крови могут свидетельствовать о поражении костного мозга.
Последнее более вероятно, если по результатам анализа обнаружена анемия, тромбоцитопения или лейкопения. Поскольку при болезни Ходжкина поражение костного мозга носит очаговый характер, результаты анализа биоптатов часто оказываются отрицательными.
Иногда при болезни Ходжкина отмечаются локальные поражения костей за счет прямого распространения опухоли от пораженных лимфатических узлов или при ее метастазирова-нии (обычно в этом случае опухоль распространяется повсюду). Это характерно для нодулярного склероза. Больные жалуются на боли, при обследовании в сыворотке обнаруживается повышенный уровень щелочной фосфатазы, на рентгенограммах видны повреждения остеобластного или литического характера, и изотопное сканирование костей дает положительный результат.
Наличие отдельных повреждений в костях не обязательно должно свидетельствовать о IV стадии болезни (т. е. когда поражение не ограничено лимфатическими узлами), и при применении средств местной терапии больных можно вылечить с хорошим прогнозом.
Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки при первичном осмотре обнаруживаются редко, но могут наблюдаться в участках, расположенных над лимфатическими узлами, или вдоль путей оттока лимфы. Это особенно проявляется при остром течении болезни. Узелки опухоли обычно безболезненные, но могут изъязвляться. Повреждения подкожной клетчатки могут быть заметны на груди. При первичной болезни Ходжкина крайне редко наблюдаются поражения покровной ткани.
Если при болезни Ходжкина происходит поражение центральной нервной системы (ЦНС), то обычно оно затрагивает спинной мозг. Это наблюдается в редких случаях и, как правило вызвано увеличением размеров лимфатических узлов, сужающих позвоночное отверстие, что служит причиной ущемления нервных окончаний. Клинически оно проявляется болями, парестезиями или компрессией спинного мозга. При этом необходимо неотложное медицинское вмешательство, из-за серьезного риска развития параплегии. Если при осмотре появилось подозрение на повреждение спинного мозга, то обычно после ламинэктомии проводят гистологическое исследование с целью постановки диагноза.
Для лечения больному назначают курс лучевой терапии. В случаях когда диагноз уже поставлен, обычно лечение проводят методом лучевой терапии и назначают стероиды. Компрессия спинного мозга может носить локальный характер, что не является показанием к использованию химиотерапии. В редких случаях при болезни Ходжкина обнаруживается распространение патологического процесса на паутинную и мягкую оболочки мозга. При этом развивается клинический синдром базилярного злокачественного менингита, при котором наступает паралич черепных нервов, или проявляются признаки повышения внутричерепного давления.
При болезни Ходжкина кишечник поражается редко, и при постановке диагноза нужно проявлять максимум внимания, поскольку гораздо чаще приходится иметь дело с неходжкинскими лимфомами органов желудочно-кишечного тракта. Тем не менее известны отдельные случаи поражения пищевода, желудка, а также тонкого и толстого кишечника. Эти опухоли не отличаются от других, образующихся обычно в тех же местах. Когда болезнь поражает тонкий кишечник, повреждение обычно развивается на конце подвздошной кишки, что может вызвать развитие синдрома мальабсорбции.
Поражение мочепроводящих путей редко проявляется клинически, и часто вследствие развившегося гидронефроза наблюдается сдавление мочеточника. Инфильтрация почки опухолью клинически проявляется лишь в крайне редких случаях болезни Ходжкина. Столь же редко наблюдаются случаи нефротического синдрома, связанные или с гломерулонефритом, развивающимся по иммунокомплексному механизму, или со сдавлением опухолью почечных вен.
Болезнь Ходжкина может сопровождаться развитием паранеопластических синдромов. При этом у больных со стороны ЦНС может развиваться прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Это тяжелое демиелинизирующее заболевание, которое заканчивается смертельным исходом. Сейчас известно, что оно вызывается паповавирусом. У больных развивается деменция, наступает потеря ориентации, и образуются очаговые поражения мозга, вызывающие кому и приводящие к смерти.
Развитие дисфункции мозжечка, обусловленной разрушением клеток Пуркинье в черве этой структуры мозга, приводит к прогрессирующей атаксии, особенно к ее мозжечковой форме. При лечении болезни Ходжкина функция мозжечка не восстанавливается. Чаще, чем это можно было ожидать, исходя из статистических данных, при болезни Ходжкина развивается синдром Гийена-Барре. В головном мозге также развивается сегментный грануломатозный ангиит. Это заболевание может вылечиваться методами, которые используются при лечения болезни Ходжкина, и, вероятно, его возникновение связано с попаданием вируса Varicella Zoster.
Нарушения иммунитета при болезни Ходжкина
У больных с распространенной формой болезни Ходжкина даже до начала лечения защита организма от инфекций нарушена. В результате лечения методами лучевой и химиотерапии происходит еще большее ослабление защитных механизмов. При распространенном заболевании отмечено подавление реакции замедленной гиперчувствительности по отношению к различным антигенам, например к туберкулину, Candida, антигену эпидемического паротита и к гистоплазмину.
При болезни Ходжкина у больных развивается чувствительность к оппортунистическим инфекциям. Это бактериальные инфекции, вызываемые Pseudomonas и туберкулезной палочкой, грибковые (Candida и Aspergillus) и вирусные (герпес зостер и герпес симплекс). Чувствительность ко всем этим заболеваниям, вероятно, связана с подавлением клеточного иммунитета (CMI).
Чем глубже зашла болезнь, тем больше вероятность утраты иммунореактивности, однако оценка иммунологического статуса организма при обследовании больных с поставленным диагнозом не имеет существенного клинического значения. Степень распространения болезни лучше оценивать более прямыми методами.
Лечение больных на поздних стадиях заболевания с помощью цитостатиков опасно по многим причинам; одна из наиболее важных — дополнительное подавление иммунитета, которое может повлечь за собой смерть больного в результате распространения инфекции.
