В первом исследовании GOG (Creasman et al., Boronow et al., DiSaia et al.), охватившем 222 больных с I стадией РЭ, установленной хирургическим методом, была выявлена взаимосвязь между различными прогностическими факторами. В следующем исследовании GOG 621 пациентке с раком эндометрия (РЭ) I стадии провели хирургическое лечение в объеме абдоминальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, а также селективной лимфаденэктомией тазовых и парааортальных лимфоузлов.
Во время операции обязательно брали смывы из брюшной полости для цитологического теста. Анализировали размер матки, гистологические типы опухолей, степень дифференцировки и глубину инвазии в миометрий — все то, что изучали в предварительных и последующих работах. Из всех больных только у 25% диагностирован низкодифференцированный рак; у 22 % наблюдалась глубокая инвазия в миометрий; метастазы в лимфоузлах таза выявлены у 58 (9%) больных, а в парааортальных — у 34 (6%).
Размер опухоли, степень ее дифференцировки и глубина инвазии хорошо коррелировали с возникновением метастазов в лимфоузлах. Метастазы в придатках обнаружены у 35 (5%), до лапарото-мии их не распознали. С увеличением глубины инвазии в миометрий и при поражении истмической части или шейки матки возрастает частота метастазов в придатках матки и лимфоузлах.
При цитологическом исследовании смывов из брюшной полости клетки злокачественной опухоли обнаружены у 76 (12 %) больных. У одной и той же больной могли встречаться как благоприятные, так и неблагоприятные прогностические факторы. При оценке возникновения метастазов в лимфоузлах в соответствии с 6 подстадиями I клинической стадии РЭ оказалось, что вероятность их метастатического поражения возрастает при менее дифференцированных опухолях и увеличении размера матки.
В одном из первых исследований GOG больных раком эндометрия (РЭ) после хирургического лечения наблюдали от 37 до 72 мес. Поскольку рецидивирование заболевания, как правило, происходит на протяжении первых 2 лет после лечения, можно предположить, что в течение указанного срока наблюдения было диагностировано большинство рецидивов.
Только хирургическое лечение было проведено 68 (31 %) пациенткам; еще 97 (44%) получили комбинированную терапию — предоперационную брахитерапию с последующей операцией па протяжении одной госпитализации. По крайней мере в одном из участвующих в исследовании учреждений в начале клинического испытания предоперационную брахитерапию выполняли всем больным, затем ее назначали реже и к моменту завершения исследования прекратили применять вообще. У пациенток, которым проведено только хирургическое лечение, рецидивы возникли в 9% случаев, в группе брахитерапия + операция — в 8%.
При индивидуальном рассмотрении каждого случая было решено, что только 25% больных с высоким риском показана ДЛТ. Среди пациенток, получивших этот вид облучения, рецидивы развились в 35% (20 из 57) случаев. Поскольку ЛТ назначали при высоком риске прогрессирования заболевания, возникла необходимость четкого разграничения больных па группы высокого и низкого риска на основании данных о возникновении рецидивов. В исследовании только 25% больных были отнесены к группе высокого риска, диктующего необходимость проведения ДЛТ. С другой стороны, предполагалось, что 75% пациенток не нуждаются в ЛТ, что указывает на заметное изменение протокола, утвержденного во многих учреждениях.
По данным анализа локализации рецидивов заболевания, только у 2(1 %) пациенток был выявлен изолированный рецидив в области культи влагалища; одна из них перенесла только хирургическое лечение, а другая — операцию + брахитерапию. Из результатов данного исследования следует, что культя влагалища не есть локализация, характеризующаяся высоким риском возникновения рецидивов, поэтому роль бра-хитерапии при РЭ должна быть пересмотрена. Кроме того, у 5 больных рецидивы диагностированы в области таза. Из 37 рецидивов 27 (73 %) были представлены метастазами в зонах за пределами лечебных воздействий. Проведенная терапия обеспечивала отличный местный контроль над РЭ, но усилия научной и практической онкогинекологии должны быть направлены на профилактику возникновения отдаленных метастазов.
Частота рецидивов строго коррелировала с другими прогностическими факторами: степенью дифференцировки и глубиной инвазии опухоли, местом ее локализации в матке, поражением придатков, данными цитологического исследования смывов из брюшной полости, а также метастазированием в лимфоузлы. В зависимости от распространенности опухоли эндометрия на момент постановки диагноза — в матке или за ее пределами (метастазы в придатках, лимфоузлах или в пределах брюшной полости, положительный результат цитологического исследования смывов) — установлено, что в первом случае рецидивы после лечения возникли только у 7 % больных, во втором — у 43 %.
Эксперты GOG исследовали факторы риска у 895 больных с клинически установленными I (789 женщин) и II (136 женщин) стадиями рака эндометрия (РЭ). У некоторых пациенток не все прогностические факторы были доступны для анализа. По данным многофакторного анализа, у пациенток с заболеванием, ограниченным пределами матки, риск рецидива был более высоким при глубокой инвазии в миометрий, проникновении опухолевых клеток в просвет сосудов или положительном результате цитологического исследования смывов из брюшной полости.
На рисунке ниже авторы разграничили факторы риска на отдельные группы для определения прогноза заболевания и принятия решения о назначении адъювантной терапии. Несмотря на некоторую условность границ между этими категориями, они согласуются с большинством клинических ситуаций.
