При обсуждении результатов лечения рака обычно рассматриваются кривые выживаемости или процент пациентов, остающихся в живых на период 5 или 10 лет с момента обнаружения заболевания. При этом зачастую сложно оценить, какой же вклад в выживаемость пациентов внесло собственно лечение. Для корректной оценки эффективности лечения необходимо ясное понимание принципов построения таких графиков выживаемости.
Кривой выживаемости называется график, в котором отражается процент выживших пациентов как функция времени. Пример такого графика представлен на рисунке, где кривая А отражает процент выживших среди всех больных раком яичника за 20 лет с момента обнаружения наличия опухоли. График уровня выживаемости с отсутствием рецидивов строится таким же способом, но в нем по оси абсцисс откладывается время до появления первых рецидивов болезни.
Так как некоторые больные могут быть вылечены до полной ремиссии, информация, отражаемая на втором графике, может не совпадать с первым. Это особенно характерно для таких заболеваний, как, например, болезнь Ходжкина (злокачественный лимфогранулематоз), при лечении которой нередко достигается полная ремиссия пациентов.
Как же можно судить об эффективности лечения на основе кривых выживаемости пациентов? В общих чертах лечение может быть признано удовлетворительным, если уровень выживаемости пролеченной группы пациентов приближается к уровню выживаемости аналогичной группы людей, не заболевших данным типом рака.
В случае рака яичников сравнение проводят с большой выборкой здоровых женщин той же возрастной категории, что и исследуемые пациенты. Кривая выживаемости такой большой группы здоровых людей называется уровнем выживаемости в зависимости от возраста. На рисунке представлены собранные за 20-летний период данные наблюдений за больными раком яичника.
Кривая А отражает наблюдаемую выживаемость, кривая Е — временную ожидаемую выживаемость, а кривая R — относительную выживаемость.
Кривая А отражает уровень выживаемости онкологических пациентов, а кривая Е — уровень выживаемости в зависимости от возраста. Через 15-20 лет с момента начала наблюдений кривые А и Е идут практически параллельно. Относительный уровень выживаемости по годам (кривая R) строится путем деления значений выживаемости, полученных из кривой А, на значения из кривой Е.
Если у пациентов риск умереть от рака стремится к нулю, последняя кривая будет идти параллельно оси абсцисс. В данном анализе могут возникать трудности, если эффективность лечения больных будет зависеть от возраста пациентов. В большинстве случаев молодые женщины всегда легче поддаются лечению, чем старые. Распределение выживших по годам будет изменяться по мере изменения возрастного состава контрольной группы, поэтому всегда необходимо вносить соответствующие поправки.
Выживание больных самыми различными типами опухолей очень сильно зависит от возрастного фактора обследуемых пациентов. На рисунке представлены наблюдения по уровням выживаемости больных несколькими распространенными типами рака за 1- и 3-летний периоды. Патогенез большинства онкологических заболеваний характерен тем, что чем старше наблюдаемый пациент, тем хуже у него прогноз выживаемости в течение первых трех лет.
На рисунке дана суммарная кривая выживаемости для всех случаев рака яичника, но подобные кривые могут строиться как для отдельных возрастных групп, так и отдельно для каждой стадии развития опухоли. Можно оценить, является лечение эффективным только для конкретных возрастных категорий, либо на определенной стадии заболеваемости.
На практике же для корректной оценки эффективности того или иного метода лечения приходится вести наблюдения за огромным (счет идет на тысячи) количеством пациентов.
Анализ графиков выживаемости, построенных в линейных масштабах, может привести к мысли, что некоторые пациенты живут достаточно долгое время после первичного обнаружения злокачественной опухоли. На рисунке ниже в линейной шкале приведена кривая выживаемости по результатам обширных клинических испытаний мелкоклеточного рака легкого.
На графике кривая А продолжается и после рубежа в 2 года с момента регистрации опухоли, откуда можно сделать вывод, что лечение некоторых пациентов прошло успешно. Тем не менее при рассмотрении той же кривой в логарифмической шкале (кривая Б) видно, что она представляет собой прямую линию, то есть является экспоненциальной. Это свидетельствует о том, что реально уровень смертности остается все время одинаковым, пропорциональным углу наклона кривой.
Таким образом, можно заключить, что в рассматриваемой группе больных не выявлено достоверных случаев излечения за трехлетний период.
В клинических испытаниях часто строят так называемую ожидаемую кривую выживания. Она строится исходя из предположения, как будет в итоге выглядеть окончательная кривая выживаемости, если наблюдение за больными по рассматриваемым случаям будет продолжаться в дальнейшем. На рисунке кривая А получена на основе 10-летнего наблюдения за пациентами с момента обнаружения опухолей и она отражает реальную выживаемость.
Кривая А отражает выживаемость по группе пациентов, у которых диагнозы были поставлены 10 лет назад.
Кривая Б - ожидаемая выживаемость: диагнозы у этих пациентов были поставлены не ранее чем 5 лет назад, а у некоторых — 2 года назад.
Кривая Б отражает ожидаемую кривую выживаемости. Видно, что она почти совпадает с кривой А в первые 2 года наблюдений (на эти годы проходится максимальное количество наблюдений за больными), но в дальнейшем, похоже, демонстрирует увеличение уровня выживаемости пациентов. Тем не менее заключение об увеличении числа выживших пациентов, сделанное на основе кривой Б, будет скорее всего некорректным, так как в период между 2 и 4 годами с момента обнаружения опухоли число обследованных больных очень невелико.
В этом случае даже единичные случаи смертельного исхода могут сильно изменить вид кривой Б и приблизить ее к форме кривой А. Более того, все эти кривые наименее достоверны в своей «хвостовой» части (то есть на больших временных интервалах), так как далеко не все больные наблюдаются такой длительный срок, а для многих видов рака процент выживших длительное время вообще исключительно мал. Это означает, что «хвост» подобной кривой строится только на основе единичных случаев.
