Обычное гинекологическое исследование позволяет выявить только 1 случай рака яичников (РЯ) на 10 000 пациенток без клинических симптомов, тем не менее оно продолжает оставаться самым распространенным методом диагностики ранних стадий заболевания. Боль — симптом поздних стадий заболевания; на ранней стадии она возникает только при разрыве опухоли, перекруте ножки опухоли или ее инфицировании.
Если врач пальпирует яичник у женщины, у которой менопауза наступила 3 года назад и более, он должен проявить высокую онкологическую настороженность и подумать о раннем раке яичников (РЯ). При обнаружении типичных УЗ-признаков (например, сложное образование диаметром более 5 см или внутрикистозные разрастания) показано безотлагательное выполнение лапароскопии или лапаротомии.
Обычные лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике опухолей яичника; чаще их используют для исключения другой патологии органов таза. УЗИ или обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить обызвествление миоматозныхузлов или кальцификаты в форме зубов при доброкачественных тератомах. На основании внутривенной пиелографии можно исключить поражение смежных структур таза.
Ирригоскопия показана при любом объемном образовании в тазу, а также у женщин в постменопаузе с клиническими симптомами, характерными для заболеваний нижних отделов толстой кишки. Коло-носкопию и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ проводят при наличии соответствующих симптомов. КТ с контрастированием позволяет оценить степень распространенности процесса; однако объемное образование в тазу у пациентки в постменопаузе — показание к операции независимо от результатов обследования.
Исход рака яичников (РЯ) зависит от ранней диагностики, поэтому длительное обследование с применением многочисленных методов опасно. Лапаротомия — окончательный и самый точный метод диагностики. Лапароцентез для цитологического исследования перитонеальной жидкости бесполезен, т. к. нередко можно получить ложноотрицательные результаты, а иногда даже опасен, поскольку может привести к попаданию содержимого злокачественной опухоли в брюшную полость. Лапаротомию выполняют в любом случае для удаления большой доброкачественной опухоли или определения распространенности злокачественного процесса, независимо от того, содержатся злокачественные клетки в жидкости из брюшной полости или нет.
Необходимо подчеркнуть, что число отрицательных результатов цитологического исследования асцитической жидкости у пациенток с истинными злокачественными опухолями яичников приближается к 50 %.
Еще раз напомним: для больной с асцитом и наличием опухолевидного образования в тазу диагностический лапароцентез не считается обязательной диагностической процедурой и несет потенциальную опасность.
Стадию рака яичников (РЯ) устанавливают во время хирургического вмешательства, до основного этапа операции. Для облегчения удаления опухоли, адекватного исследования брюшной полости и нижней поверхности диафрагмы выполняют срединную лапаротомию. Классический рак яичников (РЯ) — заболевание, распространяющееся по серозным покровам, поэтому показано тщательное исследование брюшины, особенно в тех случаях, когда полагают, что процесс ограничен только малым тазом.
Несмотря на то что метастазирование в забрюшинные лимфоузлы типично для рака яичников (РЯ), заболевание чаще распространяется интраперитонеально и отделившиеся флотирующие клетки первичной опухоли могут имплантироваться на любом участке брюшины. Любое количество жидкости из брюшной полости отправляют на цитологическое исследование.
При ее отсутствии проводят 4 смыва (с нижней поверхности диафрагмы, обоих боковых каналов и брюшины таза) с использованием на каждый из них 50—75 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Тщательно осматривают и пальпируют всю брюшину, обращая особое внимание на нижнюю поверхность диафрагмы, печень, боковые каналы, брыжейку тонкой и толстой кишки.
Для освещения особенно удобно использовать волоконно-оптические источники, которые помогают исследовать верхние отделы живота через вертикальный нижнесрединный разрез. Исследуют большой сальник и проводят биопсию или иссечение всех подозрительных участков. Если заболевание действительно ограничено тазом, показано удаление смежной части сальника или любого его участка, спаянного с органами таза. Часто сальник внешне не изменен и обнаруживают только микроскопические метастазы. Рекомендуемая последовательность операции представлена в таблице ниже.
Если опухоль ограничена полостью таза, необходимо соблюдать осторожность во избежание ее разрыва во время удаления. Все утолщенные или подозрительные поверхности в брюшной полости должны быть удалены как биопсийный материал. Это касается и спаек, которые не рассекают, а полностью иссекают, поскольку в них часто обнаруживают микроскопические признаки метастазов. Было проведено несколько исследований с целью оценить эффективность «слепого» метода биопсии брюшины и стандартной диссекции забрюшинных лимфоузлов для точной диагностики раннего РЯ. Любая отличающаяся по внешнему виду поверхность признается подозрительной и требует проведения биопсии.
Для планирования лечения и определения точного прогноза важно правильно установить стадию заболевания.
По данным недавнего исследования, при последовательном проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием глюкозы, меченной изотопом фтора-18, — 2-[18F]фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) — можно прогнозировать реакцию на неоадъювантную терапию. Avril и соавт. установили, что медиана общей выживаемости у пациенток с метаболическим ответом (по данным ФДГ-ПЭТ) составляла 38,3 мес, при его отсутствии — 23,1 мес, а 2-летняя выживаемость — 76 и 43 % соответственно.
Методика получения смывов из поддиафрагмального пространства для цитологического исследования во время лапаротомии.
Проводят промывание пространства между печенью и диафрагмой 0,9% раствором натрия хлорида, жидкость из боковых карманов аспирируют шприцем
