В течение многих лет болезнь может протекать бессимптомно. Общая слабость, боли в костях, анорексия и другие симптомы развиваются на почве усиленной пролиферации малигнизированных плазматических клеток, образования аномального Ig или гиперкальциемии.
В основном больные жалуются на боли в костях. Примерно у двух третей из них отмечаются различные аномалии скелета. Характерная тупая боль развивается преимущественно в позвоночнике, ребрах или в тазовых костях. Для больных характерны патологические переломы, и нередко первым признаком миеломы является острая боль в спине, возникающая вследствие перелома тела позвонка. Это приводит к развитию острой компрессии позвоночника.
На поздней стадии развития, множественная миелома является наиболее болезненным из всех раков. Из-за многочисленных инфильтратов позвоночник и длинные кости во многих местах становятся ломкими.
На рентгенограмме обычно видна распространенная остеопения или остеопороз (особенно в спинном и поясничном отделах позвоночника, а также в крестцово-подвздошной области) и характерные остеолитические повреждения, иногда с признаками незначительного склероза.
Всегда необходимо проводить полное ренггенографическое обследование скелета, в результате которого часто обнаруживаются скрытые повреждения костей. Наряду с поражением ребер, позвонков и тазовых костей, обычно поражаются и кости черепа, причем это не сопровождается какой-либо симптоматикой до тех пор, пока поражение не принимает обширный характер.
Анализ биоптатов поврежденных участков показывает их инфильтрацию аномальными плазматическими клетками.
Многие больные жалуются на быструю утомляемость и общую слабость, вызванную анемией. Из-за ослабления иммунитета у больных отмечаются периодические бактериальные инфекции. Тошнота, анорексия и обезвоживание организма могут развиться на почве гиперкальциемии, которая приводит к нарушению функции почек.
Синдром гипервязкости характерен для тех больных, у которых за счет повышения уровня аномального Ig происходит увеличение вязкости плазмы крови. Наиболее часто он проявляется при макроглобулинемии Вальденстрема, но нередко характерен для больных миеломой, особенно в случаях IgA, IgM и IgG3 парапротеинемии.
Для синдрома гипервязкости характерна неврологическая симптоматика, обычно головокружение, спутанность сознания и кратковременные приступы ишемии. Кроме того, наблюдается ретинопатия, вызванная растяжением сосудов сетчатки, геморрагии и па-пиллоэдема, а также гиперволемия на фоне возросшего сопротивления сосудов. Часто начинается кровотечение, обусловленные тромбоцитопенией и нарушением системы свертывания крови под влиянием парапротеина.
Клинически они проявляются в виде пурпуры, эпистаксиса, кровоточивости слизистых и кровоизлияниями в сетчатку. Может наблюдаться положительная проба Гесса, снижение тромбоплас-тинового времени и нарушение ретракции кровяного сгустка.
Наряду с компрессией позвоночника, происходящей при поражении позвонков миеломой, у больных также отмечаются другие неврологические осложнения. Поражение спинномозговых нервов на выходе из межпозвонкового отверстия свидетельствует об экстрадуральном распространении опухолевого процесса. При поражении мягких тканей в области глазниц или основания черепа может развиться проптоз или паралич черепного нерва.
Инфильтрация амилоидом может привести к синдрому запястного канала. Нарушение метаболизма фолиевой кислоты может вызывать развитие мегалобластной анемии, хотя у многих больных отмечается макроцитоз неизвестной этиологии и без признаков мегалобластных изменений. Больные жалуются на постоянные инфекционные заболевания, что характерно для миеломы. Инфекции развиваются на почве лейкопении, и недостатка нормальных иммуноглобулинов.
Даже после «успешного» лечения аномальный иммуноглобулин не становится функционально-полноценным, хотя уровень его снижается. У некоторых больных наблюдается нарушение процессов фагоцитоза и клеточного иммунитета.
В результате увеличения содержания белков может возрастать объем плазмы. Это способствует развитию анемии, даже если количество красных клеток крови не очень отличается от нормы. Увеличение СОЭ и их агрегации (по скорости образования «монетных столбиков»), характерные для миеломы, связаны с адсорбцией белка М на поверхности этих клеток.
Обычно значение СОЭ у больных превышает 80 мм/ч. Почти всегда происходит поражение костного мозга, хотя при постановке диагноза целесообразно подтвердить это анализом пунктата. Аномальные плазматические клетки могут составлять до 95% популяции ядерных клеток. Практическая рекомендация: многие гематологи не советуют делать пункцию грудины у больных миеломой.
Это связано с повышенной ломкостью костей и опасностью случайного проникновения в область средостения.
Обычно у больных отмечается гиперкальциемия. Она обусловлена разрушением костей при пролиферации аномальных плазматических клеток, хотя известны и другие факторы, активирующие остеокласты. У многих больных обнаружен фактор, активирующий остеокласты. Примерно у трети больных при постановке диагноза в крови обнаруживается повышенный уровень кальция, и при дальнейшем протекании болезни у них развивается гиперкальциемия.
Действительно, миелома — это такое заболевание, которое особенно часто приводит к глубокой и устойчивой к лечению гиперкальциемии, нередко настолько тяжелой, что могут потребоваться срочные меры. К числу характерных симптомов относятся полиурия, полидипсия, запоры, тошнота и рвота, общее обезвоживание организма, а также психические расстройства. Нередко наблюдается гиперкальциурия.
Крайне часто нарушается функция почек. Если развилась гиперкальциемия и нарушилась функция почек, то возникает порочный круг: происходит дальнейшее усиление почечной дисфункции, гиперкальциемии и потери воды. Также снижается скорость фильтрации через почечные клубочки, и увеличивается обструкция канальцев за счет белковых отложений легких цепей. Все это требует срочного медицинского вмешательства, и методы лечения в отдельной статье на сайте далее.
А Типичные повреждения, имеющие характер множественных округлых полупрозрачных пятен без признаков склероза
Б Некоторые повреждения могут достигать значительных размеров и часто вызывают ломкость длинных костей
В Нередко наблюдается остеопороз и разрушение позвонков
Г Исчезновение ножки дуги позвонка - признак инфильтрации, который при осмотре нередко пропускают
Диагностика миеломы
При проявлении типичных признаков, таких как поражение костей и костного мозга, анемия, парапротеинемия, гиперкальциемия и присутствие белков Бенc-Джонса, диагноз не представляет затруднений. При менее явной клинической картине необходимо провести дифференциальную диагностику и обратить внимание на следующее.
1. Наличие заболеваний, вызывающих анемию, боли в костях и гиперкальциемию, например метастазирующий рак.
2. Наличие заболеваний, вызывающих перапротеинемию, например МГНЗ, недиагносцированная первичная опухоль, макроглобулинемия Вальденстрема или лимфома.
3. Наличие заболеваний, приводящих к литическому разрушению костной ткани, например карциномы молочной или щитовидной железы, или бронхиальной карциномы.
4. Наличие заболеваний, приводящих к сдавлению позвоночника, таких как метастазирующий рак.
5. Наличие заболеваний, вызывающих анемию и увеличение СОЭ, например болезни соединительной ткани, онкологические и инфекционные заболевания. Следует обратить внимание на такие инфекции, при которых образуются холодовые агглютинины, например на инфекции, вызываемые микоплазмой и на инфекционный мононуклеоз. Правда такие больные обычно бывают молодого возраста.
6. Солитарная плазмацитома.
7. Первичный амилоидоз, который может сопровождаться плазмацитозом в костном мозге, а также протеинурией.
Постановка диагноза затрудняется в случаях незначительных поражений костного мозга, отсутствия парапротеина или при наличии на рентгенограмме единственного поражения кости. В сомнительных случаях можно повторить исследование костного мозга. В то же время, при отсутствии показаний к лечению, следует выбрать тактику выжидательного наблюдения, которая может помочь поставить диагноз.
В некоторых случаях с помощью антител к легкой и тяжелой цепям иммуноглобулина можно обнаружить моноклональность и исключить «реактивный» плазмацитоз.
Патологии, сопровождающиеся моноклональной гаммаглобулинемией, отличные от миеломы:
I. Моноклональные гаммапатии, неизвестного значения
II.Онкологические заболевания лимфоидного и нелимфоидного происхождения:
- Карцинома молочной железы, желудочно-кишечного тракта, яичников, мочевого пузыря, предстательной железы и других органов
- Саркомы мягких тканей
- Меланома
- Неходжкинская лимфома
- Макроглобулинемия Вальденстрема
III. Аутоиммунные заболевания:
- Ревматоидный артрит
- Нодозный полиартериит
