Низкая выявляемость гиперплазии эндометрия обусловлена скрытым и бессимптомным течением заболевания вплоть до момента трансформации в рак. Реальная распространенность предраковых состояний останется неизвестной до тех пор, пока скрининговое обследование для выявления рака эндометрия (РЭ) не станет рутинным и рентабельным с экономической точки зрения.
Гиперплазию эндометрия диагностируют на основании результатов биопсии слизистой оболочки эндометрия, выполненной по поводу аномального влагалищного кровотечения в постменопаузе (меноррагии), а также в связи с утолщением эндометрия, выявленным при трансвагинальном УЗИ, показанием к которому служат другие причины, например наличие эндометриальных клеток в мазке с шейки матки с окраской по Папаниколау (Пап-мазок) у женщин старше 40 лет.
У большинства пациенток с гиперплазией эндометрия удается выявить источники экзогенного или эндогенного влияния эстрогенов на него. У некоторых диагностируют гранулезоклеточные опухоли яичников, продуцирующие избыточное количество эстрогенов, вызывающих гиперплазию или рак эндометрия, которые манифестируют влагалищными кровотечениями.
Основные причины избытка эстрогенов: ожирение, поликистозные яичники или затянувшаяся перименопауза, сопровождающаяся ановуляторными кровотечениями. Вторичная гиперплазия эндометрия в период менархе, вызванная ановуляцией, развивается редко, при этом ее легко устранить с помощью пероральных контрацептивов, о чем свидетельствует нормализация менструального цикла.
а - серозный рак эндометрия в полипе: неравномерное расположение сосочкового эпителия на верхушке полипа эндометрия.
Окраска гематоксилином и эозином, х2.
б - серозный рак эндометрия: клетки с высокой степенью атипии, крупными неравномерными ядрами и увеличенными ядрышками.
Как правило, опухоль имеет папиллярное строение с малигнизированным эпителием, покрывающим истонченную соединительнотканную основу.
Окраска гематоксилином и эозином, х10.
Возраст, в котором диагностируют гиперплазию слизистой оболочки матки, зависит от причины избытка эстрогенов. Прогноз у больных с гиперплазией и раком эндометрия, развившихся на фоне гиперэстрогении, благоприятный. Рак эндометрия (РЭ) у пациенток без признаков гиперэстрогении обычно не связан с предшествующей гиперплазией эндометрия и обусловлен мутацией гена-супрессора опухолевого роста, как, например, в случае TP53-ассоциированного серозно-папиллярного рака. Эта агрессивная опухоль по характеру роста аналогична раку яичников (РЯ) и характеризуется высокими показателями смертности.
Биопсия эндометрия, выполняемая в амбулаторных условиях с целью диагностики гиперплазии или рака, вытесняет из практики тотальное выскабливание слизистой оболочки матки.
Однако высокая лечебная эффективность последнего метода, а также возможность получения большего количества ткани для гистологической диагностики вызывают большой интерес у врачей. Некоторые специалисты предлагают использовать «гормональный кюретаж», при котором прекращение терапии прогестагеном сопровождается кровотечением отмены.
Обладая такой же эффективностью, как биопсия и выскабливание слизистой оболочки матки, «гормональный кюретаж» не требует затрат на операцию и лишен риска для больной. Повторные биопсии эндометрия, выполняемые в амбулаторных условиях с 3-месячпым интервалом, как правило, убеждают врача и больную в терапевтическом эффекте гормональной терапии; при этом данные об увеличении риска смертности из-за отсроченной диагностики рака эндометрия (РЭ) на 3 мес. отсутствуют.
Ожидается, что «гормональный кюретаж» позволит выявлять новые случаи РЭ, учитывая, что тотальное выскабливание слизистой оболочки матки, согласно имеющимся данным, не снижает риска смертности женщин. Представленная тактика амбулаторного обследования и лечения больных с гиперплазией эндометрия безопасна и общепринята. Исключением служат случаи, когда показана гистерэктомия. Эти вопросы будут обсуждаться в следующих статьях на сайте.
