Причина возникновения опухолевых выпотов неизвестна. Чаще всего их появление объясняют раздражающим действием опухоли на нормальные серозные оболочки, закупоркой лимфатических и венозных сосудов. Graham и соавт. обследовали больных с канцероматозом брюшины и асцитом. Они отметили, что наибольшее количество жидкости секретирует поверхность брюшины и органов, непораженных опухолевым процессом, чаще всего это большой сальник и тонкая кишка.
Также исследователи установили значительное повышение давления в воротной вене при раке яичника (РЯ) с асцитом по сравнению с таковым у больных без асцита и здоровых женщин. При отсутствии диффузного поражения брюшины под правой половиной диафрагмы объемный асцит бывает редко. В связи с этим полагают, что жидкость, накапливающаяся в брюшной полости, всасывается в лимфатические капилляры по пути в грудной проток именно здесь, а повреждение этой всасывающей поверхности приводит к накоплению большого количества жидкости.
Некоторые понятия, касающиеся кинетики жидкости в брюшной полости, относительно хорошо обоснованы. Известно, что лимфатические сосуды могут выводить из тканей некоторое количество воды, молекул белков, твердых частиц и клеток. Вода служит растворителем и транспортной средой для различных молекул и частиц. Удаление воды из тканей — функция кровеносных, а не лимфатических сосудов. Обмен веществ между тканями и кровью происходит путем диффузии и фильтрации.
Кровяное давление вытесняет жидкость из капилляров, а осмотическое давление белков плазмы возвращает ее обратно. Тонус тканей ингибирует выход жидкости и стимулирует ее возвращение в капилляры. Небольшое количество жидкости, остающееся в тканях, удаляется через лимфатические сосуды.
Хотя диффузия объясняет обмен молекулами через полупроницаемую мембрану, не зависящий от движения жидкости, полупроницаемость ограничивает этот процесс. Большие молекулы диффундируют медленнее маленьких; этот процесс может зависеть от пор капилляров. Самые большие молекулы, не способные проникнуть в капиллярные поры, уносятся через лимфатические сосуды. Накопление больших твердых частиц в жидкости вне капилляров приводит к повышению осмотического давления для противодействия плазменным белкам внутри капилляров, что увеличивает фильтрацию и задерживает реабсорбцию.
Дисбаланс устраняется только в том случае, если тканевое давление становится достаточно высоким, чтобы противодействовать фильтрационному давлению в капиллярах. Диффузия питательных веществ и кислорода не изменяется и происходит в условиях этого дисбаланса. Прекращение диффузии приводит к некрозу. В брюшной полости может произойти накопление лимфы без диффузии, и таким образом поддерживается жизнеспособность тканей. Постоянное перемешивание асцитической жидкости, обусловленное сокращениями диафрагмы и перистальтикой кишечника, облегчает диффузию.
Возможно, этим можно объяснить длительную жизнеспособность в культуре тканей злокачественных клеток, полученных из асцитической жидкости.
При опухолях всасывание лимфы блокируется клетками или побочными продуктами жизнедеятельности раковых клеток, например мукополисахаридами большой молекулярной массы. Это приводит к накоплению лимфы в брюшной полости (асцит). Нормальные перитонеальные лимфатические сосуды также могут быть блокированы слишком вязкой жидкостью, как это происходит при муцинозном асците при псевдомиксоме брюшины.
Сейчас опухолевые выпоты лечат более эффективно, чем несколько десятилетий назад: химиотерапия (XT) помогает в 90 % случаев. Часто пациентки поступают в клинику с увеличенным в объеме животом и, возможно, асцитом. В таких случаях с диагностической целью выполняют лапароцентез. Мы не рекомендуем выполнять лапароцентез при подозрении на злокачественную опухоль яичников, поскольку:
• результат цитологического исследования жидкости при наличии злокачественной опухоли может быть отрицательным, и в любом случае показана лапаротомия;
• даже по положительному результату цитологического исследования асцитической жидкости редко можно точно установить происхождение первичной опухоли, и лапаротомия все равно должна быть проведена;
• если у пациентки большая киста, заполненная жидкостью, а не асцит, может произойти повреждение капсулы с попаданием содержимого опухоли в брюшную полость и обсеменением, часто задолго до лапаротомии;
• кроме того, к осложнениям лапароцентеза относят разрыв внутрибрюшного органа, кровотечение, инфекцию, потерю электролитов и белков. По нашему мнению, лапароцентез не должен проводиться при обследовании пациенток; окончательный диагноз необходимо установить во время лапаротомии, когда контролировать ситуацию при асците значительно легче.
Методика лапароцентеза при асците
Осуждая лапароцентез как диагностический метод, мы используем его с паллиативной целью в случаях повышенного внутрибрюшного давления, вызывающего затруднение дыхания или сильную боль. Лапароцентез улучшает функции ЖКТ, устраняет тошноту, рвоту и запор. К сожалению, в некоторых случаях системная химиотерапия (XT) у некоторых больных не полностью устраняет асцит, что вынуждает периодически, в зависимости от появления симптомов, выполнять лапароцентез амбулаторно.
Место для введения троакара выбирают по латеральному краю прямой мышцы на уровне пупка или определяют с помощью УЗИ в области наибольшего скопления жидкости. Нужно избегать срединной линии, поскольку в этой проекции часто расположены опухолевые очаги и спайки. Рекомендуют инфильтрировать переднюю брюшную стенку небольшим количеством местного анестетика, а затем той же иглой и шприцем пунктировать брюшную полость. После этого вставляют катетер с несколькими отверстиями или троакар. Такая методика позволяет избежать введения троакара в припаянный к передней брюшной стенке сегмент кишки.
Определяют массу тела и окружность живота до и после лапароцентеза, а также объем удаленной жидкости. Иногда из места прокола продолжает вытекать жидкость, и присоединение уростомического контейнера позволяет создать определенный комфорт для больной. По этой причине многие врачи предпочитают использовать иглу 16 G с трубкой, как для доноров крови. Конец трубки помещают в вакуумную бутыль и жидкость аспирируют под отрицательным давлением, тем самым избегают прокола большего диаметра. Облучение для купирования асцита обычно не рекомендуют.
Видео определения свободной жидкости в брюшной полости
