Хирургическое удаление опухолей спинного мозга осуществляется под общей анестезией. Во время поддержания наркоза применения миорелаксантов следует избегать, поскольку они будут мешать интраоперационному нейрофизиологическому мониторингу.
Для контроля функции сенсорных и моторных путей в ходе операции ценным инструментом оказался интраоперационный нейрофизиологический мониторинг с записями в режиме реального времени моторных вызванных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов. При операции по поводу экстрадуральных опухолей мониторинг необязателен, но он необходим, с нашей точки зрения, в случаях операции при интрадуральных и всех интрамедуллярных опухолях. Кроме того, запись D-волн позволяет прогнозировать моторную функцию после операции.
Хотя научное подтверждение эффективности и отсутствует, многие нейрохирурги во время операции назначают кортикостероиды (например, 40 мг дексаметазона внутривенно) в целях уменьшения вазогенного отека и компрессии спинного мозга опухолью и оперативными манипуляциями на самом спинном мозге.
Послеоперационное применение кортикостероидов (например, 3x4 мг дексаметазона per os) должно быть ограничено до нескольких дней, так как длительное применение стероидов может привести к гипергликемии, снижению иммунитета и, прежде всего, к язве желудка. Таким образом, при таком лечении обязательно назначаются высокие дозы антацидных препаратов.
Так как к большинству опухолей спинного мозга доступ осуществляется сзади, пациент обычно находится в положении на животе. Для того, чтобы предотвратить повреждение мягких тканей из-за давления, особое внимание во время укладки пациента необходимо обратить на те части тела, которые подвержены давлению — глаза, нос, локти, колени и т.д.
Используя задний доступ к позвоночнику, ламинэктомию обычно проводят после рентгенографического подтверждения правильности выбора спинального уровня. При опухолях малых размеров и латеральной локализации доступ может быть ограничен гемиламинэктомией или даже частичной гемиламинэктомией. В любом случае костные дефекты должны быть достаточных размеров для успешной визуализации здоровых тканей выше и ниже опухоли.
При многоуровневом доступе это особенно относится к поясничному и шейному отделу, вместо ламиноэктомии следует выполнять ламинотомию во избежание послеоперационной нестабильности и кифоза. При этом комплекс, состоящий из остистого отростка, межостистой и надостистой связок удаляется временно и после удаления опухоли заново фиксируется мини-пластинами или швами.
В случае экстрадуральной опухоли удаление начинается после адекватного доступа к нужному спинальному уровню, и затем опухоль удаляется по частям. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать чрезмерного давления на оболочки и спинной мозг. Нередко экстрадуральные опухоли плотно срастаются с твердой мозговой оболочкой, но диссекция обычно не является проблематичной. На начальном этапе резекции опухоли ТМО обычно не пульсирует.
Возобновление видимой пульсации твердой мозговой оболочки может рассматриваться как признак адекватной декомпрессии спинного мозга, даже при неполном удалении опухоли.
В случае интрадуральных опухолей некоторые нейрохирурги предпочитают использовать ультразвуковой датчик, прежде чем вскрывать твердую мозговую оболочку для подтверждения правильности выбранного уровня. С помощью небольшого лезвия или микроножниц, ТМО вскрывается продольно по средней линии. По крайней мере, на этом хирургическом этапе использование интраоперационного микроскопа является обязательным. Для сохранения экспозиции ТМО фиксируется по бокам швами. После визуализации опухоли спинной мозг, прилегающий к опухоли, прикрывается ватниками, чтобы защитить его от случайных травм.
Что касается экстрамедуллярных опухолей, то менингиомы обычно вылущиваются без диссекции спинного мозга. При интрамедуллярном поражении спинной мозг рассекается по средней линии, а некоторые нейрохирурги предпочитают удалить опухоль с помощью ультразвукового аспиратора. После завершения основного этапа ТМО герметично ушивается нерассасывающимся шовным материалом 5-0. Некоторые нейрохирурги добиваются герметичности с помощью фибринового клея. После закрытия твердой мозговой оболочки или удаления экстрадуральной опухоли рана ушивается послойно, насколько это возможно.
A-В. Многоуровневая ламинотомия.
А. Временно удален комплекс, состоящий из пластины, остистого отростка, межостистой и надостистой связок.
Б. Обратная установка комплекса и фиксация после удаления опухоли.
В. Послеоперационная контрольная рентгенография.
