Стойкий нефротический синдром служит причиной многочисленных осложнений и даже гибели больных. Ранний летальный исход обусловлен в первую очередь инфекционными осложнениями, за ними следуют тромбоэмболические осложнения.
По-видимому, к патологическим последствиям может приводить и длительная гиперлипопротеидемия, но в точности эти последствия, в особенности у детей, пока не определены. С длительным рецидивирующим течением нефротического синдрома у детей связан ряд характерных осложнений.
К ним относятся, в частности, психотравмирующее воздействие, которое болезнь оказывает на ребенка и его родственников, а также побочные эффекты глюкокортикоидов и цитостатиков.
Инфекционные осложнения нефротического синдрома
Даже при всех достижениях современной медицины инфекционные осложнения по-прежнему часты и могут представлять опасность для жизни больного. Среди них флегмоны, синуситы, пневмония; 2—6% случаев приходится на первичный перитонит. Поэтому резкий подъем температуры у ребенка на фоне рецидива нефротического синдрома — повод для срочного обращения к врачу.
Если же лихорадка сопровождается болью в животе, необходимо в первую очередь исключить перитонит. В 50% случаев его возбудителем служит Streptococcus pneumoniae, иногда — другие инкапсулированные или грамотрицательные бактерии (особенно Escherichia coli). При подозрении на перитонит в ожидании результатов посева назначают антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении и грамположительных, и грамотрицательных бактерий.
К сожалению, в 15—50% случаев посев перитонеальной жидкости оказывается отрицательным. Эффективность пенициллинов для профилактики пневмококкового перитонита не доказана. Во время ремиссии, спустя несколько месяцев после отмены глюкокортикоидов, ребенку нужно провести вакцинацию против пневмококковой инфекции, даже при том, что через год после вакцинации у половины больных титр антител оказывается недостаточна высоким.
К инфекционным осложнениям у больных с нефротическим синдромом предрасполагает целый ряд факторов. Среди них нарушение клеточного и гуморального иммунитета: снижение уровня IgG в сыворотке (причем этот факт нельзя объяснить одними лишь потерями IgG с мочой); замедленный синтез и ускоренное разрушение иммуноглобулинов.
Предрасположенность к инфекциям, вызванным инкапсулированными бактериями, возможно, обусловлена снижением сывороточных концентраций факторов В и I, участвующих в активации комплемента по альтернативному пути и необходимых для опсонизации микроорганизмов. Местные факторы — отеки, нарушение барьерной функции кожи, накопление перитонеальной жидкости, которая представляет собой прекрасную среду для роста микроорганизмов, — также способствуют инфекциям. Действие всех этих факторов усиливается на фоне иммуносупрессивной терапии.
Тромбозы — одно из самых тяжелых осложнений нефротического синдрома. Свертываемость крови повышена почти у всех больных с нефротическим синдромом, у 20% из них возникают тромбозы, которые зачастую протекают бессимптомно. Риск тромбоза зависит от причины нефротического синдрома: так, у взрослых с мембранозной нефропатией тромбозы относительно часты, тогда как у детей с болезнью минимальных изменений встречаются редко.
Какие именно нарушения свертывания крови повышают риск тромбоза, пока не ясно, а потому невозможно выявить группу риска, с тем чтобы проводить таким больным профилактику антикоагулянтными средствами. Изменения затрагивают почти все этапы свертывания крови, но, пожалуй, наиболее значимы повышение уровней факторов свертывания в сыворотке (вособенности факторов V и VIII и фибриногена), потеря с мочой противосвертывающих факторов (антитромбина III, протеина S), активация тромбоцитов и тромбоцитемия.
Определенный вклад вносят повышенная вязкость крови и гиперлипопротеидемия. Риск тромбоза значительно возрастает при гиповолемии и длительной неподвижности. Очень рискованно использование постоянных венозных катетеров, по возможности от них следует отказаться.
Клинические проявления разнообразны и зависят от места тромбоза. У детей случаются тромбозы как вен, так и артерий. Чаще всего возникают тромбозы почечной вены, сагиттального синуса, а также легочной и бедренной артерий. В большинстве случаев такие тромбозы никак не проявляются. При выраженной тромбоцитемии для профилактики тромбозов рекомендуют аспирин. Как долго продолжать прием аспирина после достижения ремиссии нефротического синдрома, не установлено.
У больных с нефротическим синдромом может снижаться уровень фактора XII. При этом удлиняется АЧТВ, однако повышенная кровоточивость не возникает. Поэтому такие процедуры, как биопсию почек, можно проводить без риска кровотечения.
Большое значение имеет вопрос о том, повышен ли у детей с рецидивирующим нефротическим синдромом риск раннего атеросклероза. Данных на эту тему пока недостаточно, однако атеросклеротические бляшки находили при аутопсии даже у 5-летних детей, страдавших нефротическим синдромом. У взрослых больных с нефротическим синдромом риск инфаркта миокарда в 5,5 раза выше, чем у больных без нефротического синдрома (учитывая все остальные факторы риска).
Риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений могут повышать такие факторы, как артериальная гипертония и прием глюкокортикоидов, однако особое значение может иметь характерная для нефротического синдрома гиперлипопротеидемия с преобладанием атерогенных липопротеидов, повышением уровней холестерина и липопротеида(а). Пока неясно, следует ли бороться с гиперлипопротеидемией у детей с нефротическим синдромом. Возможно, в ближайшем будущем этот вопрос помогут решить данные специальных исследований.
